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["Date:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Numéro de pages:"]
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["Agence/ bureau:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Nom contact alternatif:"]
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["Nom du client:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date de naissance:"]
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["No de la carte médicale",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Expiration de la carte:"]
["No carte d’assurance-maladie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"JJ",null,null,null,"MM",null,null,null,null,null,"AAAA"]
["Adresse complète:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Téléphone:"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Langue préférée:"]
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["DÉTAILS DE LA DEMANDE"]
["État de la demande:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Raison de l’aiguillage:"]
["Demande urgente:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Si oui, indiquez la raison:"]
["Type de demande d'équipement:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Partie A-1 – Demande de prêt d’équipement"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Partie A-2 - Demande de partage des coûts"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Partie A-3 – Demande d’entretien d’équipement"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Partie A-4 – Demande d’achat d’équipement d’essai"]
[]
["DOCUMENTATION CI-INCLUS"]
[]
[null,null,null,"Partie D (exceptions seulement)",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Diagramme d’installation"]
[null,null,null,"Lettre d’autoristaion du propriétaire pour des équipement installé. (Unités de location seulement)",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Autre:"]
[null,null,null,"Lettre de prédétermination d’assurance privé"]
[]
["INSTRUCTIONS DU THÉRAPEUTE POUR LE FOURNISSEUR"]
[]
[null,null,null,"Envoyez par télécopieur le formulaire de demande d’équipement, le devis (E-form) et le PDSF à Services de santé (506) 453-3960"]
[null,null,null,"Envoyez par courriel le devis et le PDSF au thérapeute",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Contacter le thérapeute si le PDSF est plus élevé que le prix maximum "]
[null,null,null,"Livrer l’équipement directement au client",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Fournisseur installera l’équipement (installation de permanence seulement)"]
[null,null,null,"Contactez le thérapeute pour livraison",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Thérapeute/ Propriétaire installera l’équipement"]
[null,null,null,"Livrer au bureau du thérapeute",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Autre:"]

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["SOCIAL DEVELOPMENT\nHealth Services Program\nP.O. Box 5500, Fredericton, N.B., E3B 5G4\nToll Free Number: 1-844-551-3015\nFax: (506) 453-3960",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"DÉVELOPPEMENT SOCIAL\nProgramme des services de santé\nC.P. 5500, Fredericton N.-B., E3B 5G4\nNuméro sans frais: 1-844-551-3015\nTélécopieur: (506) 453-3960",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!H16","v":0}]
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["Nom du client: ",null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!H16","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de la carte: ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!P18","v":""},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!AL27","v":0}]
["PROGRAMME DE PRÊT D’ÉQUIPEMENT ADAPTÉ ET DE MOBILITÉ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!AL28","v":0}]
["PARTIE A-1 DEMANDE DE PRÊT D’ÉQUIPEMENT",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!AL29","v":0}]
["Demande #1"]
["Type d'équipement:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie:"]
["Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque, modèle et taille:"]
["Raison pour la demande:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Le client, répond-t-il à tous les critères d’admissibilités \n(référer au guide PPEAM)"]
[]
[]
[]
[]
["Lieu d'installation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Installation permanente par le fournisseur?"]
["(aides transfert seulement)"]
["Options/ services supplémentaires \n\n(le cas échéant seulement – voir le guide de PPEAM)",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégoerie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Tous les critères sont respectées? (PPEAM)"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications:"]
[]
[]
[null,"*","Partie D requise"]
[]
[]
["Demande #2"]
["Type d'équipement:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie:"]
["Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque, modèle et taille:"]
["Raison pour la demande:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Le client, répond-t-il à tous les critères d’admissibilités \n(référer au guide PPEAM)"]
[]
[]
[]
[]
["Lieu d'installation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Installation permanente par le fournisseur?"]
["(aides transfert seulement)"]
["Options/ services supplémentaires \n\n(le cas échéant seulement – voir le guide de PPEAM)",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégoerie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Tous les critères sont respectées? (PPEAM)"]
[]
[]
[]
[]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications:"]
[]
[]
[null,"*","Partie D requise"]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
["Demande #3"]
["Type d'équipement:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie:"]
["Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque, modèle et taille:"]
["Raison pour la demande:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Le client, répond-t-il à tous les critères d’admissibilités \n(référer au guide PPEAM)"]
[]
[]
[]
[]
["Lieu d'installation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Installation permanente par le fournisseur?"]
["(aides transfert seulement)"]
["Options/ services supplémentaires \n\n(le cas échéant seulement – voir le guide de PPEAM)",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégoerie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Tous les critères sont respectées? (PPEAM)"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Please select..."]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Cane holder"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Cane holder"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Cane holder"]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications:"]
[]
[]
[null,"*","Partie D requise"]
[]
["Demande #4"]
["Type d'équipement:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie:"]
["Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque, modèle et taille:"]
["Raison pour la demande:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Le client, répond-t-il à tous les critères d’admissibilités \n(référer au guide PPEAM)"]
[]
[]
[]
[]
["Lieu d'installation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Installation permanente par le fournisseur?"]
["(aides transfert seulement)"]
["Options/ services supplémentaires \n\n(le cas échéant seulement – voir le guide de PPEAM)",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégoerie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Tous les critères sont respectées? (PPEAM)"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Basket"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Basket"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Basket"]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications:"]
[]
[]
[null,"*","Partie D requise"]
[]
["Demande #5"]
["Type d'équipement:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie:"]
["Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque, modèle et taille:"]
["Raison pour la demande:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Le client, répond-t-il à tous les critères d’admissibilités \n(référer au guide PPEAM)"]
[]
[]
[]
[]
["Lieu d'installation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Installation permanente par le fournisseur?"]
["(aides transfert seulement)"]
["Options/ services supplémentaires \n\n(le cas échéant seulement – voir le guide de PPEAM)",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégoerie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Tous les critères sont respectées? (PPEAM)"]
[]
[]
[]
[]
["Renseignements supplémentaires / spécifications:"]
[]
[null,"*","Partie D requise"]
[]
["Demande #6"]
["Type d'équipement:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie:"]
["Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque, modèle et taille:"]
["Reason for Demande:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Le client, répond-t-il à tous les critères d’admissibilités \n(référer au guide PPEAM)"]
[]
[]
[]
[]
["Lieu d'installation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Installation permanente par le fournisseur?"]
["(aides transfert seulement)"]
["Options / Additional Services\n\n(Where applicable only, \nsee MAELP guide.)",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégoerie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Tous les critères sont respectées? (PPEAM)"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires / spécifications:"]
[]
[null,"*","Partie D requise"]
[]
[]
["SIGNATURE DU THÉRAPEUTE"]
[]
[null,null,null,"Je comprends que si l’essai n’est pas compété et que l’équipement fourni ne fonctionne pas pour le client, les Services de santé ne pas considérer fournir d’équipement supplémentaire pour adresser les mêmes besoins"]
[]
[]
[null,null,null,"Je confirme que l’évaluation est complétée et que ceci est la demande finale pour remplir les besoins de mobilités de ce client."]
[]
[]
[]
[]
[]
[null,null,null,"Nom du thérapeute",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date"]

{"sheet":"A-2","index":2,"n_rows":138,"n_cols":58,"rows_kept":138,"cut":false,"hidden":true,"merged":[[120,12,120,30],[79,0,79,11],[106,0,106,11],[107,0,107,11],[80,0,80,11],[80,25,80,36],[80,37,80,55],[87,0,87,11],[87,12,88,33],[87,34,88,50],[87,51,88,55],[88,0,88,11],[81,0,81,5],[81,6,81,24],[82,51,86,55],[108,6,108,24],[114,0,114,11],[114,12,115,33],[114,34,115,50],[111,12,111,38],[112,12,112,38],[113,12,113,38],[92,12,92,30],[93,12,93,30],[62,39,62,55],[81,25,81,38],[81,39,81,55],[108,25,108,38],[108,39,108,55],[63,12,63,38],[64,12,64,38],[65,12,65,38],[66,12,66,38],[67,12,67,38],[82,12,82,38],[83,12,83,38],[84,12,84,38],[85,12,85,38],[86,12,86,38],[107,12,107,24],[107,25,107,36],[107,37,107,55],[77,45,77,55],[80,12,80,24],[82,39,86,50],[75,0,76,17],[75,18,76,55],[94,0,95,17],[131,3,133,54],[109,0,113,11],[109,51,113,55],[114,51,115,55],[115,0,115,11],[116,0,120,11],[116,12,116,30],[116,31,116,43],[116,44,116,55],[117,31,117,43],[117,44,117,54],[118,31,118,43],[118,44,118,54],[119,31,119,43],[119,44,119,54],[117,12,117,30],[123,45,123,55],[109,12,109,38],[110,12,110,38],[109,39,113,50],[121,0,122,17],[121,18,122,55],[118,12,118,30],[119,12,119,30],[0,0,3,21],[5,0,5,55],[6,0,6,55],[0,57,0,81],[1,57,1,81],[0,53,1,56],[0,36,3,52],[4,0,4,6],[4,7,4,26],[4,28,4,38],[4,39,4,55],[58,39,58,55],[20,34,21,44],[22,34,23,44],[20,11,21,33],[22,11,23,33],[8,0,12,55],[16,0,18,55],[20,0,21,10],[20,45,21,55],[14,21,14,27],[71,12,71,30],[72,12,72,30],[39,0,41,55],[22,45,23,55],[62,25,62,38],[25,0,29,55],[30,0,32,55],[22,0,23,10],[33,5,33,52],[35,5,35,52],[36,5,36,52],[37,5,37,52],[34,5,34,56],[50,0,53,55],[54,0,57,21],[54,36,57,56],[59,0,59,55],[61,0,61,11],[61,12,61,24],[61,25,61,36],[61,37,61,55],[58,0,58,6],[58,7,58,26],[58,28,58,38],[63,51,67,55],[62,0,62,5],[62,6,62,24],[63,0,67,11],[63,39,67,50],[68,34,69,50],[70,0,74,11],[74,31,74,43],[74,44,74,54],[68,51,69,55],[69,0,69,11],[68,0,68,11],[68,12,69,33],[70,12,70,30],[70,31,70,43],[70,44,70,55],[71,31,71,43],[71,44,71,54],[72,31,72,43],[72,44,72,54],[73,12,73,30],[74,12,74,30],[73,31,73,43],[73,44,73,54],[82,0,86,11],[94,18,95,55],[134,3,136,27],[134,31,136,54],[96,45,96,55],[89,0,93,11],[89,12,89,30],[89,31,89,43],[89,44,89,55],[90,31,90,43],[90,44,90,54],[91,31,91,43],[91,44,91,54],[92,31,92,43],[92,44,92,54],[93,31,93,43],[93,44,93,54],[120,31,120,43],[120,44,120,54],[108,0,108,5],[90,12,90,30],[91,12,91,30],[126,0,126,55],[128,3,130,54]]}
["SOCIAL DEVELOPMENT\nHealth Services Program\nP.O. Box 5500, Fredericton, N.B., E3B 5G4\nToll Free Number: 1-844-551-3015\nFax: (506) 453-3960",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"DÉVELOPPEMENT SOCIAL\nProgramme des services de santé\nC.P. 5500, Fredericton N.-B., E3B 5G4\nNuméro sans frais: 1-844-551-3015\nTélécopieur: (506) 453-3960",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!H16","v":0}]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!P18","v":""}]
[]
[]
["Nom du client:",null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!H16","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de la carte:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!P18","v":""}]
["PROGRAMME DE PRÊT D’ÉQUIPEMENT ADAPTÉ ET DE MOBILITÉ"]
["PARTIER A-2  DEMANDE DE PARTAGE DES COÛTS"]
[]
["• Veuillez référer aux politiques et procédures de partage des coûts des Services de santé avant de compléter cette application.\n\n• Toutes les demandes pour les enfants (600 #’s) dont les familles détiennent une assurance privée doivent être soumises au travailleur social de cet enfant pour approbation financière avant que les Services de Santé soient en mesure de procéder avec la demande."]
[]
[]
[]
[]
[]
["Partie I- A compléter par le client"]
[]
["Je demande l’assistance des Services de santé pour obtenir l’équipement indiqué dans cette demande. J’ai attaché une copie de la lettre de prédétermination de l’autre compagnie d’assurance indiquant leur approbation et je fais la demande pour défrayer le reste des coûts."]
[]
[]
[]
["Équipement:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Coût total:"]
[]
["Autre compagnie d’assurance:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Montant préautorisé:"]
[]
[]
["Je comprends que si les Services de santé approuvent le partage des coûts de cet équipement, je vais appartenir cet équipement SAUF si le montant demandé du Programme dépasse le 50% des coûts de chaque Pièce d’équipement. Dans ce cas, l’appartenance d’équipements recyclables sera transférée au Programme de prêt d’équipement adapté et de mobilité."]
[]
[]
[]
[]
["J’accepte les termes et les conditions suivantes :"]
[]
[]
[null,null,null,"•",null,"J’accepte à entretenir cet équipement comme instruit."]
[null,null,null,"•",null,"J'accepte que toutes les réparations et l'entretien soient complétés par un fournisseur sous contrat avec Développement Social."]
[null,null,null,"•",null,"J'accepte d'utiliser et équipement en toute sécurité."]
[null,null,null,"•",null,"J'accepte de ne pas abuser ou mal utiliser cet équipement."]
[null,null,null,"•",null,"J'accepte de retourner cet équipement à TPNB une fois qu'il n'est plus nécessaire."]
[]
["Je suis conscient que les frais de réparations et d’entretien seront défrayés par le Programme des services de santé aussi longtemps que ma carte s’assistance médicale est active et que je détiens la couverture appropriée pour ces services."]
[]
[]
[]
[]
["Signature du client",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Témoin"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"OU"]
[]
[]
["Signature du guardien légale",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date"]
[]
["1 Si ce formulaire est signé par quelqu’un autre que le client, le signataire accepte la responsabilité de respecter les termes et les conditions mentionnés ci-dessus. "]
[]
[]
[]
["SOCIAL DEVELOPMENT\nHealth Services Program\nP.O. Box 5500, Fredericton, N.B., E3B 5G4\nToll Free Number: 1-844-551-3015\nFax: (506) 453-3960",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"DÉVELOPPEMENT SOCIAL\nProgramme des services de santé\nC.P. 5500, Fredericton N.-B., E3B 5G4\nNuméro sans frais: 1-844-551-3015\nTélécopieur: (506) 453-3960"]
[]
[]
[]
["Nom du client",null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!H16","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de la carte",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!P18","v":""}]
["Partie II- à compléter par l’ergothérapeute ou physiothérapeute:"]
["Demande #1"]
["Type d’équipement:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie:"]
["Prestation: ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque, modèle et taille:"]
["Raison pour la demande:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Le client, répond-t-il à tous les critères d’admissibilités \n(référer au guide PPEAM)"]
[]
[]
[]
[]
["Lieu d'installation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Installation permanente par le fournisseur?"]
["(aides transfert seulement)"]
["Options/ services supplémentaires \n\n(le cas échéant seulement – voir le guide de PPEAM)",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Tous les critères sont respectées? (PPEAM)"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires / spécifications:"]
[]
["*","Partie D requise"]
[]
["Demande #2"]
["Type d’équipement:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie:"]
["Prestation: ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque, modèle et taille:"]
["Raison pour la demande:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Le client, répond-t-il à tous les critères d’admissibilités \n(référer au guide PPEAM)"]
[]
[]
[]
[]
["Lieu d'installation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Installation permanente par le fournisseur?"]
["(aides transfert seulement)"]
["Options/ services supplémentaires \n\n(le cas échéant seulement – voir le guide de PPEAM)",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Tous les critères sont respectées? (PPEAM)"]
[]
[]
[]
[]
["Renseignements supplémentaires / spécifications:"]
[]
["*","Partie D requise"]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
["Demande #3"]
["Type d’équipement:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie:"]
["Prestation: ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque, modèle et taille:"]
["Raison pour la demande:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Le client, répond-t-il à tous les critères d’admissibilités \n(référer au guide PPEAM)"]
[]
[]
[]
[]
["Lieu d'installation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Installation permanente par le fournisseur?"]
["(aides transfert seulement)"]
["Options/ services supplémentaires \n\n(le cas échéant seulement – voir le guide de PPEAM)",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Tous les critères sont respectées? (PPEAM)"]
[]
[]
[]
[]
["Renseignements supplémentaires / spécifications:"]
[]
["*","Partie D requise"]
[]
[]
["SIGNATURE DU THÉRAPEUTE"]
[]
[null,null,null,"Je comprends que si l’essai n’est pas compété et que l’équipement fourni ne fonctionne pas pour le client, les Services de santé ne pas considérer fournir d’équipement supplémentaire pour adresser les mêmes besoins"]
[]
[]
[null,null,null,"Je confirme que l’évaluation est complétée et que ceci est la demande finale pour remplir les besoins de mobilités de ce client."]
[]
[]
[]
[]
[]
[null,null,null,"Nom du thérapeute",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date"]

{"sheet":"A-3","index":3,"n_rows":138,"n_cols":58,"rows_kept":138,"cut":false,"hidden":true,"merged":[[123,0,124,17],[123,18,124,55],[132,3,134,54],[125,45,125,55],[127,0,127,55],[129,3,131,54],[118,0,122,11],[118,12,118,30],[118,31,118,43],[118,44,118,55],[119,31,119,43],[119,44,119,54],[120,31,120,43],[120,44,120,54],[121,31,121,43],[121,44,121,54],[122,31,122,43],[122,44,122,54],[119,12,119,30],[120,12,120,30],[121,12,121,30],[122,12,122,30],[116,0,116,11],[116,12,117,33],[116,34,117,50],[116,51,117,55],[117,0,117,11],[110,0,110,5],[110,6,110,24],[111,0,115,11],[111,51,115,55],[110,25,110,38],[110,39,110,55],[111,12,111,38],[112,12,112,38],[113,12,113,38],[114,12,114,38],[115,12,115,38],[111,39,115,50],[84,0,85,17],[84,18,85,55],[105,45,105,55],[109,0,109,11],[109,12,109,24],[109,25,109,36],[109,37,109,55],[98,0,102,11],[98,12,98,30],[98,31,98,43],[98,44,98,55],[99,31,99,43],[99,44,99,54],[100,31,100,43],[100,44,100,54],[101,31,101,43],[101,44,101,54],[102,31,102,43],[102,44,102,54],[100,12,100,30],[101,12,101,30],[102,12,102,30],[103,0,104,17],[103,18,104,55],[59,0,59,55],[61,3,62,55],[64,3,66,55],[70,0,70,11],[70,12,70,24],[70,25,70,36],[70,37,70,55],[96,0,96,11],[96,12,97,33],[96,34,97,50],[96,51,97,55],[97,0,97,11],[90,0,90,5],[90,6,90,24],[91,0,95,11],[91,51,95,55],[90,25,90,38],[90,39,90,55],[91,12,91,38],[92,12,92,38],[93,12,93,38],[94,12,94,38],[95,12,95,38],[91,39,95,50],[4,28,4,38],[4,39,4,55],[58,0,58,6],[58,7,58,26],[58,28,58,38],[58,39,58,55],[39,0,41,55],[54,0,57,21],[54,36,57,56],[86,45,86,55],[89,0,89,11],[89,12,89,24],[89,25,89,36],[89,37,89,55],[71,0,71,5],[71,6,71,24],[0,57,0,81],[1,57,1,81],[26,5,27,55],[0,0,3,21],[5,0,5,55],[6,0,6,55],[8,0,9,55],[13,0,15,55],[16,0,20,55],[24,5,25,55],[22,5,22,55],[23,5,23,55],[0,54,1,56],[0,36,3,53],[4,0,4,6],[11,21,11,26],[4,7,4,26],[72,0,76,11],[72,51,76,55],[71,25,71,38],[71,39,71,55],[72,12,72,38],[73,12,73,38],[74,12,74,38],[75,12,75,38],[76,12,76,38],[72,39,76,50],[135,3,136,27],[135,31,136,54],[77,34,78,50],[77,51,78,55],[78,0,78,11],[77,0,77,11],[77,12,78,33],[79,12,79,30],[79,31,79,43],[79,44,79,55],[83,31,83,43],[83,44,83,54],[79,0,83,11],[80,31,80,43],[80,44,80,54],[81,31,81,43],[81,44,81,54],[82,31,82,43],[82,44,82,54],[80,12,80,30],[81,12,81,30],[82,12,82,30],[83,12,83,30],[99,12,99,30]]}
["SOCIAL DEVELOPMENT\nHealth Services Program\nP.O. Box 5500, Fredericton, N.B., E3B 5G4\nToll Free Number: 1-844-551-3015\nFax: (506) 453-3960",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"DÉVELOPPEMENT SOCIAL\nProgramme des services de santé\nC.P. 5500, Fredericton N.-B., E3B 5G4\nNuméro sans frais: 1-844-551-3015\nTélécopieur: (506) 453-3960",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!H16","v":0}]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!P18","v":""}]
[]
[]
["Nom du client:",null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!H16","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de la carte:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!P18","v":""}]
["PROGRAMME DE PRÊT D’ÉQUIPEMENT ADAPTÉ ET DE MOBILITÉ"]
["PARTIE A-3- DEMANDE D’ENTRETIEN D’ÉQUIPEMENT"]
[]
["***Veuillez référer aux politiques et procédures d’entretien d’équipement avant de compléter cette application***"]
[]
[]
["Partie I- A compléter par le client"]
[]
["Je fais l’application pour la couverture de réparations courantes ou futures, des modifications ou la fourniture de composantes additionnelles pour l’équipement qui n’a pas été fourni à travers le programme de Services de santé et qui est listé dans la Partie II du formulaire."]
[]
[]
["Je comprends que tout l’équipement détaillé dans la Partie II de cette demande peur ne pas être approuvée pour l’entretien et que mon thérapeute va recevoir un courriel détaillant l’équipement et/ou les composantes qui ont été approuvée pour cette couverture. Avec cette approbation, je comprends que les réparations, l’entretien et/ou la fourniture d’équipements ou de composantes connexes seront éligible pour approbation aussi longtemps que je détienne une carte d’assistance médicale active incluant la couverture appropriée et que je consente aux termes et conditions suivantes :"]
[]
[]
[]
[]
[]
[null,null,null,"•",null,"Je confirme d’appartenir cet équipement."]
[null,null,null,"•",null,"Je confirme de ne pas avoir d‘autre équipement remplissant le même besoin."]
[null,null,null,"•",null,"• Je confirme que je prendrai soin de cet équipement conformément aux instructions reçues de mon thérapeute et / ou d'un fournisseur autorisé"]
[]
[null,null,null,"•",null,"Je confirme que toutes les réparations, l’entretien et des autres équipements connexes seront effectuées par un fournisseur autorisé qui est couramment sous contrat avec Développement Social."]
[]
[null,null,null,"•",null,"Je confirme que je vais utiliser cet équipement en toute sécurité"]
[null,null,null,"•",null,"Je confirme que cet équipement ne sera en aucun cas abusé ou mal utilisé"]
[null,null,null,"•",null,"Je comprends que cette entente sera terminée lorsque l’équipement sera remplacé ou n’est pas plus nécessaire."]
[]
[]
["Signature du client",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Témoin"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"OU"]
[]
[]
["Signature du guardien légale 1",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date"]
[]
["1 Si ce formulaire est signé par quelqu’un autre que le client, le signataire accepte la responsabilité de respecter les termes et les conditions mentionnés ci-dessus. "]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
["SOCIAL DEVELOPMENT\nHealth Services Program\nP.O. Box 5500, Fredericton, N.B., E3B 5G4\nToll Free Number: 1-844-551-3015\nFax: (506) 453-3960",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"DÉVELOPPEMENT SOCIAL\nProgramme des services de santé\nC.P. 5500, Fredericton N.-B., E3B 5G4\nNuméro sans frais: 1-844-551-3015\nTélécopieur: (506) 453-3960"]
[]
[]
[]
["Nom du client:",null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!H16","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de la carte:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!P18","v":""}]
["Partie II- à compléter par l’ergothérapeute ou physiothérapeute"]
[]
[null,"1.",null,"Veuillez compléter cette section pour les équipements et/ou les composantes qui ne furent pas fournis par le programme de Services de santé et que le client souhaiterait avoir entretenu"]
[]
[]
[null,"2.",null,"Toutes les options et composantes liées à l’équipement que le client souhaite faire entretenir DOIVENT être divulguées sur la demande., même si elles n’ont pas besoins d réparations au moment de la demande. Si ces options ou ces composantes ont des critères d’éligibilité, ces critères doivent être indiqué sur la demande. **"]
[]
[]
["• Veuillez référer au Guide PPEAM pour les prestations éligibles et les critères associés."]
[]
["DEMANDE #1"]
["Type d’équipement:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie:"]
["Prestation: ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque, modèle et taille:"]
["Raison pour la demande:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Le client, répond-t-il à tous les critères d’admissibilités \n(référer au guide PPEAM)"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Lieu d'installation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Installation permanente par le fournisseur?"]
["(aides transfert seulement)"]
["Options/ services supplémentaires \n\n(le cas échéant seulement – voir le guide de PPEAM)",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Tous les critères sont respectées? (PPEAM)"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires / spécifications:"]
[]
["*","Partie D requise"]
[]
["DEMANDE #2"]
["Type d’équipement:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie:"]
["Prestation: ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque, modèle et taille:"]
["Raison pour la demande:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Le client, répond-t-il à tous les critères d’admissibilités \n(référer au guide PPEAM)"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Lieu d'installation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Installation permanente par le fournisseur?"]
["(aides transfert seulement)"]
["Options/ services supplémentaires \n\n(le cas échéant seulement – voir le guide de PPEAM)",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Tous les critères sont respectées? (PPEAM)"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires / spécifications:"]
[]
["*","Partie D requise"]
[]
[]
["DEMANDE #3"]
["Type d’équipement:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie:"]
["Prestation: ",null,null,null,null,null,"Cane",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque, modèle et taille:"]
["Raison pour la demande:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Le client, répond-t-il à tous les critères d’admissibilités \n(référer au guide PPEAM)"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Lieu d'installation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Installation permanente par le fournisseur?"]
["(aides transfert seulement)"]
["Options/ services supplémentaires \n\n(le cas échéant seulement – voir le guide de PPEAM)",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Tous les critères sont respectées? (PPEAM)"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires / spécifications:"]
[]
["*","Partie D requise"]
[]
["SIGNATURE DU THÉRAPEUTE"]
[]
[null,null,null,"Je confirme que l'équipement demandé pour le transfert a été essayé et qu'il répond à ses besoins de mobilités et que cet équipement est actuellement en bon état ou n'a besoin que de réparations mineures."]
[]
[]
[null,null,null,"Je confirme que l’évaluation est complétée et que ceci est la demande finale pour remplir les besoins adaptés de ce client."]
[]
[]
[]
[]
[null,null,null,"Nom du thérapeute",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date"]

{"sheet":"A-4","index":4,"n_rows":37,"n_cols":58,"rows_kept":37,"cut":false,"hidden":true,"merged":[[0,57,0,81],[1,57,1,81],[0,0,3,21],[5,0,5,55],[0,53,1,56],[0,36,3,52],[4,0,4,6],[4,7,4,26],[4,28,4,38],[4,39,4,55],[6,0,6,55],[8,43,8,55],[8,32,8,42],[8,20,8,31],[8,0,8,19],[9,0,10,19],[9,20,10,31],[9,32,10,42],[9,43,10,55],[11,0,12,19],[11,20,12,31],[11,32,12,42],[11,43,12,55],[24,0,24,55],[13,32,14,42],[13,43,14,55],[15,0,16,19],[15,20,16,31],[15,32,16,42],[15,43,16,55],[13,0,14,19],[13,20,14,31],[26,3,29,54],[33,3,35,27],[33,31,35,54],[17,32,18,42],[17,43,18,55],[19,0,20,19],[19,20,20,31],[19,32,20,42],[19,43,20,55],[17,0,18,19],[17,20,18,31],[30,3,32,54],[21,0,22,19],[21,20,22,31],[21,32,22,42],[21,43,22,55]]}
["SOCIAL DEVELOPMENT\nHealth Services Program\nP.O. Box 5500, Fredericton, N.B., E3B 5G4\nToll Free Number: 1-844-551-3015\nFax: (506) 453-3960",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"DÉVELOPPEMENT SOCIAL\nProgramme des services de santé\nC.P. 5500, Fredericton N.-B., E3B 5G4\nNuméro sans frais: 1-844-551-3015\nTélécopieur: (506) 453-3960",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!H16","v":0}]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!P18","v":""}]
[]
[]
["Nom du client:",null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!H16","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de la carte:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!P18","v":""}]
["PROGRAMME DE PRÊT D’ÉQUIPEMENT ADAPTÉ ET DE MOBILITÉ"]
["PARTIE A-4 – DEMANDE D’ACHAT D’ÉQUIPEMENT D’ESSAI"]
[]
["Équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Numéro de série",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date de fabrication",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Équipement neuf ou de démonstration"]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
["SIGNATURE DU THÉRAPEUTE"]
[]
[null,null,null,"Je confirme que j'ai lu et que je comprends les politiques et procédures relatives à l'achat d'équipement d'essai, comme indiqué dans les politiques et procédures d'achat d'équipement d'essai"]
[]
[]
[]
[null,null,null,"J'ai déterminé que l'équipement d'essai demandé ci-dessus répond exactement aux besoins de ce client et je demande qu'il soit acheté pour ce client"]
[]
[]
[]
[]
[]
[null,null,null,"Nom du thérapeute",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date"]

{"sheet":"B-C","index":5,"n_rows":45,"n_cols":58,"rows_kept":45,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[0,57,0,81],[1,57,1,81],[0,0,3,21],[5,0,5,55],[0,53,1,56],[0,36,3,52],[4,0,4,6],[4,7,4,26],[4,28,4,38],[4,39,4,55],[41,0,41,11],[44,1,45,55],[7,0,10,55],[11,0,13,55],[23,0,23,55],[25,0,25,55],[29,3,30,55],[20,0,20,11]]}
["SOCIAL DEVELOPMENT\nHealth Services Program\nP.O. Box 5500, Fredericton, N.B., E3B 5G4\nToll Free Number: 1-844-551-3015\nFax: (506) 453-3960",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"DÉVELOPPEMENT SOCIAL\nProgramme des services de santé\nC.P. 5500, Fredericton N.-B., E3B 5G4\nNuméro sans frais: 1-844-551-3015\nTélécopieur: (506) 453-3960",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!H16","v":0}]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!H18","v":0}]
[]
[]
["Nom du client:",null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!H16","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de la carte",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$P$18","v":""}]
["PARTIE B- CONSENTEMENT À LA COMMUNICATION DE RENSEIGNEMENTS"]
[]
["Je, __________________________________________________________, consens au partage de mon information de santé personnelle parmi les partis suivants :  Incluant mais aucunement limité au Développement Social, Timbres de Pâques NB, mon Ergothérapeute, mon Physiothérapeute et le fournisseur d’équipements choisi."]
[]
[]
[]
["Cette autorisation permet aux divers partis de communiquer par téléphone, courriel, télécopieur memo, texte et lettre dans le but d’obtenir les équipements prescrits."]
[]
[]
[]
[]
["Signature du client",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Témoin"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"OU"]
[]
[]
["Guardien légale",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"1",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date"]
[]
[]
["PARTIE C – ENTENTE DE PRÊT D'ÉQUIPEMENT"]
[]
["Je comprends et je suis en accord avec les termes et conditions suivantes :"]
[]
[null,"•",null,"L’équipement me sera prêté aussi longtemps que j’aura besoin. "]
[null,"•",null,"L’équipement doit être entretenu selon les directives de mon thérapeute ou de mon fournisseur."]
[null,"•",null,"Les réparations et l’entretien sera fourni gratuitement par des Services de santé aussi longtemps que je détiens une carte s’assistance médicale active avec la couverture appropriée et que je respecte les termes de cette entente."]
[]
[null,"•",null,"Toutes réparations et entretien doit être effectuée par un fournisseur autorisé."]
[null,"•",null,"Cet équipement doit être opéré sécuritairement en tout temps"]
[null,"•",null,"Cet équipement ne doit aucunement être abusé ou maltraité."]
[]
[]
[]
["Signature du client",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Témoin"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"OU"]
[]
[]
["Guardien légale",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"1",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date"]
[]
[]
["1.","Si ce formulaire est signé par quelqu’un autre que le client, le signataire accepte la responsabilité de respecter les termes et les conditions mentionnés ci-dessus. "]

{"sheet":"D","index":6,"n_rows":13,"n_cols":58,"rows_kept":13,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[9,2,11,55],[15,0,52,55],[0,57,0,81],[1,57,1,81],[0,0,3,21],[5,0,5,55],[7,0,7,55],[0,52,1,56],[0,36,3,51],[4,0,4,6],[4,7,4,26],[4,28,4,38],[4,39,4,55],[12,2,13,54]]}
["SOCIAL DEVELOPMENT\nHealth Services Program\nP.O. Box 5500, Fredericton, N.B., E3B 5G4\nToll Free Number: 1-844-551-3015\nFax: (506) 453-3960",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"DÉVELOPPEMENT SOCIAL\nProgramme des services de santé\nC.P. 5500, Fredericton N.-B., E3B 5G4\nNuméro sans frais: 1-844-551-3015\nTélécopieur: (506) 453-3960",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!H16","v":0}]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!P18","v":""}]
[]
[]
["Nom du client:",null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$H$16","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de la carte",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!P18","v":""}]
["PARTIE D – RENSEIGNEMENTS ADDITIONNELLES "]
[]
["Veuillez utiliser cet espace pour fournir les renseignements nécessaires."]
[]
["•",null,"Veuillez-vous référer à la section “ Comment remplir la partie D de la demande d’équipement » dans le guide du programme de prêt d’équipement adapté et de mobilité pour des exemples spécifiques sur quelle information est requise."]
[]
[]
["•",null,"Remarque: Lorsque vous remplissez la partie D, n'oubliez pas d'utiliser «alt-enter» pour passer de la fin d'une ligne au début de la suivante"]

{"sheet":"BADD","index":7,"n_rows":33,"n_cols":15,"rows_kept":33,"cut":false,"hidden":true,"merged":[]}
["List1TypeEquip",null,"AmbulationAids",null,"Bathroom Aids",null,"TransferAids",null,"OtherBasicAdaptiveAids",null,"ListBA4",null,"BATAaids",null,"NoOptions"]
["Aides à la marche",null,"Aides à la marche de base",null,"Aides au bain",null,"Dispositifs d’appui pour les patients",null,"Dispositifs de pos. au lit",null,"Options - aides à la marche de base",null,"Services additionnels",null,"Aucune options"]
["Aides pour la salle de bain",null,"Déambulateur de base",null,"Aides à la toilette",null,"Aides au transfert de base",null,"Autres dispositifs de pos."]
["Aides au transfert",null,"Déambulateurs à 4 roues",null,null,null,null,null,"Dispositifs de sécurité pers."]
["Autres équipements adaptés"]
[]
[null,null,"BasicAmbulationAid",null,"BathingAids",null,"PatientSupports",null,"Bed positioning device",null,"ListBA5",null,"BATABen",null,"NoOptions2"]
[null,null,"Cannes",null,"Chaise de douche/de bain de base",null,"Barre d’appui pour lit ",null,"Coussins angulaires (mousse)",null,"Panier",null,"Modifications",null,"Aucune options"]
[null,null,"Béquilles",null,"Planche de bain",null,"Barre d’appui installée",null,"Protège-talon de décharge",null,"Porte-canne"]
[null,null,"Béquilles d'avant-bras",null,"Douche téléphone",null,"Aide de type\"poteau\" installée",null,null,null,"Supports pour les avant-bras"]
[null,null,"Déambulateur hémiplégiques",null,"Banc de transfert pour baignoire",null,"Barre d’appui murale installée",null,"Otherpositioningdevices",null,"Crampons/pics à glace"]
[null,null,null,null,null,null,"Barre d’appui pour la baignoire",null,"Attelle de repos pour la main ",null,"Support de réservoir d’oxygène"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"Protège-paume",null,"Patins/ Skis"]
[null,null,"BasicWalkers",null,null,null,null,null,null,null,"Freins de ralentissement"]
[null,null,"Déambulateur standard",null,"ToiletingAids",null,null,null,"PersonalSafetydevices",null,"Plateau"]
[null,null,"Déambulateur à 2 roues",null,"Chaise d’aisance de base",null,null,null,"Casque protecteur"]
[null,null,null,null,"Siège de toilette surélevé",null,"AdditionalServices2"]
[null,null,null,null,"Réducteur de siège de toilette",null,"Modifications"]
[null,null,null,null,"Rehausseur de base de toilette"]
[null,null,"4-wheeledWalker",null,"Cadre de sécurité pour toilettes",null,"BasTransAid"]
[null,null,"Déambulateur à 4 roues",null,null,null,"Ceinture de transfert"]
[null,null,null,null,null,null,"Planche de transfert"]
[null,null,null,null,null,null,"Disque de transfert"]
[null,null,null,null,null,null,"Drap de transfert"]
[null,null,"BasicAmbAidOptions"]
[null,null,"Panier",null,"AdditionalServices1"]
[null,null,"Porte-canne",null,"Modifications"]
[null,null,"Supports pour les avant-bras"]
[null,null,"Crampons/pics à glace"]
[null,null,"Support de réservoir d’oxygène"]
[null,null,"Patins/ Skis"]
[null,null,"Freins de ralentissement"]
[null,null,"Plateau"]

{"sheet":"BALU","index":8,"n_rows":25,"n_cols":3,"rows_kept":25,"cut":false,"hidden":true,"merged":[]}
["Category 1"]
["Aides à la marche","AmbulationAids","ListBA4"]
["Aides pour la salle de bain","Bathroom_Aids","BATAaids"]
["Aides au transfert","TransferAids","BATAaids"]
["Autres équipements adaptés","OtherBasicAdaptiveAids","NoOptions"]
[]
["Aides à la marche de base","BasicAmbulationAid","BasicAmbulationAid"]
["Déambulateur de base","BasicWalkers","BasicWalkers"]
["Déambulateurs à 4 roues","_4_wheeledWalker","_4_wheeledWalker"]
["Options - aides à la marche de base","BasicAmbAidOptions","ListBA5"]
["Aides au bain","BathingAids","BathingAids"]
["Aides à la toilette","ToiletingAids","ToiletingAids"]
["Services additionnels",null,"BATABen"]
["Dispositifs d’appui pour les patients","PatientSupports","PatientSupports"]
["Aides au transfert de base","BasTransAid","BasTransAid"]
["Dispositifs de pos. au lit","Bed_positioning_device","Bed_positioning_device"]
["Autres dispositifs de pos.","Otherpositioningdevices","Otherpositioningdevices"]
["Dispositifs de sécurité pers.","PersonalSafetyDevices","PersonalSafetyDevices"]
["Aucune options",null,"NoOptions2"]
[]
["Nouvelle demande"]
["Changement dans les poids du client"," "]
["Changement dans l’état de santé du client"]
["Équipment actuel n’est pas médicalement approprié"]
["Equipment actuel non réparable*"]

{"sheet":"CoverDD","index":9,"n_rows":13,"n_cols":1,"rows_kept":13,"cut":false,"hidden":true,"merged":[]}
["Request Status"]
["New"]
["Resubmission"]
[]
["Risk"]
["Client currently at severe risk to self or others"]
["Client is at risk of deterioration"]
["Client is at risk of deterioration and a risk to self/others"]
["Application"]
["Part A-1 – Application for Equipment Loan"]
["Part A-2 – Application for Cost Sharing"]
["Part A-3 – Application for Equipment Maintenance"]
["Part A-4 – Application for Purchase of Trial Equipment"]