{"text_format":"1","workbook":"xlsx","n_sheets":15,"sheets":["Couvert","A-1","A-2","A-3","A-4","A-5","B-C","D","L12","L34","L56","L78","L910","L11-12","L13-14"],"not_rendered":{"charts":0,"images":2,"macros":1,"external_links":0,"defined_names":44,"comments":0,"pivot_tables":0},"unopened":[],"bounds":{"document_bytes":16777216,"sheet_cells":100000,"rows_first":2000,"rows_last":500,"rows_between":2000,"halvings":0,"cell_chars":16384,"cell_head_chars":4096},"cells_cut":0,"cells_raw":0,"read":"whole","date_system":"1900"}

{"sheet":"Couvert","index":0,"n_rows":37,"n_cols":58,"rows_kept":37,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[9,0,9,8],[9,9,9,27],[9,28,9,39],[9,40,9,55],[10,0,10,8],[10,9,10,27],[10,28,10,39],[10,40,10,55],[8,0,8,55],[0,0,3,21],[0,36,3,51],[0,52,0,55],[5,0,5,55],[6,0,6,55],[11,9,11,27],[11,28,11,39],[11,40,11,55],[12,0,12,8],[12,9,12,27],[12,28,12,39],[12,40,12,55],[11,0,11,8],[14,0,14,55],[15,0,16,6],[15,7,16,27],[15,28,15,39],[15,40,15,43],[15,44,15,49],[15,50,15,55],[16,28,16,39],[16,40,16,43],[16,44,16,49],[16,50,16,55],[17,44,17,49],[17,50,17,55],[17,0,17,14],[17,15,17,27],[18,0,18,14],[18,50,18,55],[18,28,18,39],[18,40,18,43],[18,44,18,49],[18,15,18,27],[17,28,17,39],[17,40,17,43],[22,0,22,55],[23,0,23,9],[23,19,23,30],[23,31,23,55],[23,10,23,18],[19,0,20,6],[19,7,20,27],[19,28,19,38],[19,39,19,55],[20,28,20,38],[20,39,20,55],[24,0,24,9],[24,10,24,17],[24,19,24,30],[24,31,24,55],[29,37,29,54],[25,0,29,9],[25,10,25,36],[25,37,25,54],[26,10,26,36],[26,37,26,54],[27,10,27,36],[27,37,27,54],[35,1,35,2],[35,26,35,27],[36,1,36,2],[28,10,28,36],[28,37,28,54],[29,10,29,36],[34,1,34,2],[34,26,34,27],[35,31,35,49],[31,0,31,55],[33,1,33,2],[33,26,33,27]]}
["SOCIAL DEVELOPMENT\nHealth Services Program\nP.O. Box 5500, Fredericton, N.B., E3B 5G4\nToll free number: 1-844-551-3015\nFax: (506) 453-3960",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"DÉVELOPPEMENT SOCIAL\nProgramme des services de santé\nC.P. 5500, Fredericton N.-B., E3B 5G4\nNuméro sans frais: 1-844-551-3015\nTélécopieur: (506) 453-3960",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$H$16","v":0}]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$H$18","v":0}]
[]
[]
[]
["PROGRAMME DE PRÊT D’ÉQUIPEMENT ADAPTÉ ET DE MOBILITÉ"]
["FORMULAIRE DE DEMANDE D’ÉQUIPEMENT DES AIDES DE MOBILITÉ"]
[]
["RENSEIGNEMENTS SUR LE THÉRAPEUTE"]
["Date:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de pages:"]
["Nom thérapeute:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Téléphone :"]
["Courriel:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Télécopieur:"]
["Agence / Bureau:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Nom contact alternatif:"]
[]
["RENSEIGNEMENTS SUR LE CLIENT"]
["Nom du client:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date de naissance:"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"JJ",null,null,null,"MM",null,null,null,null,null,"AAAA"]
["No de la carte médicale",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Expiration de la carte:"]
["No carte d’assurance-maladie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"JJ",null,null,null,"MM",null,null,null,null,null,"AAAA"]
["Adresse complète:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Téléphone:"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Langue préférée:"]
[]
["DÉTAILS DE LA DEMANDE"]
["État de la demande:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Raison de l’aiguillage:"]
["Demande urgente:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Si oui, indiquez la raison:"]
["Type de demande d'équipement:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Partie A-1 - Demande de prêt d'équipement"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Partie A-2 - Demande de partage des coûts"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Partie A-3 - Demande d’entretien d’équipement"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Partie A-4 - Demande d'achat d'équipement d'essai"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Partie A-5 - Demande de transfert d'équipement"]
[]
["DOCUMENTATION SUPPLÉMENTAIRES INCLUS"]
[]
[null,null,null,"Partie D",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Estimation"]
[null,null,null,"Formulaire de commande du fabricant",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Dévis sur le formulaire de réclamation des Services de santé "]
[null,null,null,"Preuve du PDSF",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Autre"]
[null,null,null,"Lettre de prédétermination d’assurance privé"]

{"sheet":"A-1","index":1,"n_rows":250,"n_cols":58,"rows_kept":250,"cut":false,"hidden":true,"merged":[[10,37,10,54],[157,0,158,13],[157,14,158,23],[169,0,170,13],[169,14,170,23],[181,0,182,13],[181,14,182,23],[193,0,194,13],[193,14,194,23],[164,0,165,15],[164,16,165,55],[167,48,167,55],[168,0,168,8],[168,9,168,23],[168,24,168,35],[168,36,168,55],[162,0,162,1],[162,2,162,15],[162,16,162,36],[162,37,162,55],[163,0,163,1],[163,2,163,15],[163,16,163,36],[16,36,17,45],[16,46,17,55],[7,0,7,55],[8,0,8,55],[0,0,3,21],[0,36,3,51],[0,52,0,55],[5,0,5,6],[5,7,5,27],[5,28,5,35],[5,36,5,55],[12,0,12,55],[13,0,13,8],[13,36,13,55],[13,25,13,35],[14,0,15,13],[14,14,15,24],[14,25,15,36],[14,37,15,55],[9,0,10,12],[9,13,10,25],[9,26,10,26],[9,27,10,36],[9,37,9,54],[16,17,17,24],[18,7,19,24],[18,25,19,35],[18,36,19,55],[136,0,136,15],[136,16,136,36],[136,47,136,55],[218,0,218,55],[53,0,54,13],[53,14,54,24],[53,25,54,36],[53,37,54,55],[92,0,93,13],[92,14,93,24],[92,25,93,36],[92,37,93,55],[106,0,107,13],[106,14,107,24],[106,25,107,36],[106,37,107,55],[121,0,122,13],[205,0,206,13],[205,14,206,23],[27,0,27,1],[28,0,28,1],[16,25,17,35],[25,37,25,55],[13,9,13,24],[16,7,17,16],[26,37,26,55],[24,0,24,15],[20,41,21,55],[22,15,23,19],[22,20,23,27],[22,28,23,32],[22,33,23,40],[22,41,23,45],[22,46,23,55],[22,0,23,6],[22,7,23,14],[20,36,21,40],[26,0,26,1],[24,47,24,55],[20,0,21,6],[20,7,21,16],[20,17,21,24],[20,25,21,35],[16,0,17,6],[18,0,19,6],[29,0,29,1],[30,0,30,1],[31,0,31,1],[32,0,32,1],[33,0,33,1],[34,0,34,1],[24,16,24,36],[26,2,26,15],[25,0,25,15],[25,16,25,36],[26,16,26,36],[27,37,27,55],[28,37,28,55],[29,37,29,55],[30,37,30,55],[31,37,31,55],[32,2,32,15],[33,2,33,15],[27,16,27,36],[28,16,28,36],[29,16,29,36],[30,16,30,36],[31,16,31,36],[32,16,32,36],[33,16,33,36],[27,2,27,15],[28,2,28,15],[29,2,29,15],[30,2,30,15],[31,2,31,15],[51,0,51,55],[36,0,37,15],[36,16,37,55],[38,0,40,15],[38,16,40,55],[32,37,32,55],[33,37,33,55],[34,37,34,55],[35,37,35,55],[34,2,34,15],[35,2,35,15],[34,16,34,36],[35,16,35,36],[35,0,35,1],[52,0,52,8],[52,9,52,24],[52,25,52,35],[52,36,52,55],[55,0,56,6],[55,7,56,16],[55,17,56,24],[55,25,56,35],[55,36,56,45],[55,46,56,55],[63,0,63,15],[63,16,63,36],[63,47,63,55],[57,36,58,40],[57,41,58,55],[59,0,60,6],[59,7,60,24],[59,25,60,35],[59,36,60,55],[57,0,58,6],[57,7,58,16],[57,17,58,24],[57,25,58,35],[61,0,62,6],[61,25,62,35],[61,7,62,24],[61,36,62,55],[66,0,66,1],[66,2,66,15],[66,16,66,36],[66,37,66,55],[67,0,67,1],[67,2,67,15],[67,16,67,36],[67,37,67,55],[64,0,64,15],[64,16,64,36],[64,37,64,55],[65,0,65,1],[65,2,65,15],[65,16,65,36],[65,37,65,55],[70,0,70,1],[70,2,70,15],[70,16,70,36],[70,37,70,55],[71,0,71,1],[71,2,71,15],[71,16,71,36],[71,37,71,55],[68,0,68,1],[68,2,68,15],[68,16,68,36],[68,37,68,55],[69,0,69,1],[69,2,69,15],[69,16,69,36],[69,37,69,55],[77,0,79,15],[77,16,79,55],[74,0,74,1],[74,2,74,15],[74,16,74,36],[74,37,74,55],[75,0,76,15],[75,16,76,55],[72,0,72,1],[72,2,72,15],[72,16,72,36],[72,37,72,55],[73,0,73,1],[73,2,73,15],[73,16,73,36],[73,37,73,55],[91,0,91,8],[91,9,91,24],[91,25,91,35],[91,36,91,55],[89,0,89,55],[90,49,90,55],[97,0,97,15],[97,16,97,36],[97,37,97,55],[98,0,98,1],[98,2,98,15],[98,16,98,36],[98,37,98,55],[94,36,95,41],[94,42,95,55],[96,0,96,15],[96,16,96,36],[96,47,96,55],[94,0,95,6],[94,7,95,16],[94,17,95,24],[94,25,95,35],[101,0,102,15],[101,16,102,55],[105,0,105,8],[105,9,105,24],[105,25,105,35],[105,36,105,55],[99,0,99,1],[99,2,99,15],[99,16,99,36],[99,37,99,55],[100,0,100,1],[100,2,100,15],[100,16,100,36],[100,37,100,55],[108,0,109,6],[108,7,109,16],[108,17,109,24],[108,25,109,35],[108,36,109,41],[108,42,109,55],[112,0,112,1],[112,2,112,15],[112,16,112,36],[112,37,112,55],[113,0,113,1],[113,2,113,15],[113,16,113,36],[113,37,113,55],[110,0,110,15],[110,16,110,36],[110,47,110,55],[111,0,111,15],[111,16,111,36],[111,37,111,55],[120,0,120,8],[120,36,120,55],[120,24,120,35],[120,9,120,23],[119,48,119,55],[118,50,118,55],[118,0,118,15],[118,16,118,36],[114,0,114,1],[114,2,114,15],[114,16,114,36],[114,37,114,55],[115,0,116,15],[115,16,116,55],[125,0,125,15],[125,16,125,36],[125,37,125,55],[126,0,126,1],[126,2,126,15],[126,16,126,36],[126,37,126,55],[121,40,122,51],[121,52,122,54],[124,0,124,15],[124,16,124,36],[124,47,124,55],[121,24,122,35],[121,36,122,39],[121,55,122,55],[123,0,123,8],[123,9,123,23],[123,24,123,35],[123,36,123,55],[121,14,122,23],[135,0,135,8],[135,9,135,23],[135,24,135,35],[135,36,135,55],[127,0,127,1],[127,2,127,15],[127,16,127,36],[127,37,127,55],[128,0,129,15],[128,16,129,55],[133,24,134,35],[133,36,134,39],[133,40,134,51],[133,52,134,54],[133,55,134,55],[131,48,131,55],[132,0,132,8],[132,9,132,23],[132,24,132,35],[132,36,132,55],[133,0,134,13],[133,14,134,23],[140,0,141,15],[140,16,141,55],[143,48,143,55],[144,0,144,8],[144,9,144,23],[144,24,144,35],[144,36,144,55],[145,24,146,35],[145,36,146,39],[145,40,146,51],[145,52,146,54],[145,55,146,55],[145,0,146,13],[145,14,146,23],[148,0,148,15],[148,16,148,36],[148,47,148,55],[149,0,149,15],[149,16,149,36],[149,37,149,55],[147,0,147,8],[147,9,147,23],[147,24,147,35],[147,36,147,55],[150,0,150,1],[150,2,150,15],[150,16,150,36],[150,37,150,55],[151,0,151,1],[151,2,151,15],[151,16,151,36],[151,37,151,55],[157,24,158,35],[157,36,158,39],[157,40,158,51],[157,52,158,54],[157,55,158,55],[152,0,153,15],[152,16,153,55],[155,48,155,55],[156,0,156,8],[156,9,156,23],[156,24,156,35],[156,36,156,55],[172,0,172,15],[172,16,172,36],[172,47,172,55],[174,0,174,1],[174,2,174,15],[174,16,174,36],[174,37,174,55],[175,2,175,15],[159,0,159,8],[159,9,159,23],[159,24,159,35],[159,36,159,55],[163,37,163,55],[160,0,160,15],[160,16,160,36],[160,47,160,55],[161,0,161,15],[161,16,161,36],[161,37,161,55],[169,24,170,35],[169,36,170,39],[169,40,170,51],[169,52,170,54],[169,55,170,55],[198,16,198,36],[186,16,186,36],[186,37,186,55],[187,0,187,1],[198,0,198,1],[188,0,189,15],[175,0,175,1],[173,0,173,15],[173,16,173,36],[173,37,173,55],[175,16,175,36],[175,37,175,55],[195,24,195,35],[195,36,195,55],[193,24,194,35],[193,36,194,39],[193,40,194,51],[193,52,194,54],[193,55,194,55],[179,48,179,55],[188,16,189,55],[191,48,191,55],[183,0,183,8],[176,16,177,55],[205,55,206,55],[207,0,207,8],[207,9,207,23],[207,24,207,35],[207,36,207,55],[203,48,203,55],[204,0,204,8],[204,9,204,23],[204,24,204,35],[204,36,204,55],[205,24,206,35],[205,36,206,39],[205,40,206,51],[205,52,206,54],[180,0,180,8],[180,9,180,23],[180,24,180,35],[180,36,180,55],[181,24,182,35],[181,36,182,39],[181,40,182,51],[181,52,182,54],[181,55,182,55],[200,0,201,15],[200,16,201,55],[192,0,192,8],[198,2,198,15],[248,1,248,29],[248,31,248,54],[237,0,237,55],[238,0,240,55],[242,0,242,55],[244,1,244,2],[244,3,245,54],[220,26,221,36],[222,26,223,36],[224,26,225,36],[226,26,227,36],[220,37,221,55],[222,37,223,55],[224,37,225,55],[226,37,227,55],[220,0,221,16],[222,0,223,16],[224,0,225,16],[226,0,227,16],[220,17,221,25],[222,17,223,25],[224,17,225,25],[226,17,227,25],[246,1,246,2],[137,0,137,15],[137,16,137,36],[137,37,137,55],[212,0,213,15],[212,16,213,55],[217,0,217,55],[219,37,219,55],[219,26,219,36],[219,17,219,25],[219,0,219,16],[210,0,210,1],[210,2,210,15],[210,16,210,36],[210,37,210,55],[211,0,211,1],[211,2,211,15],[211,16,211,36],[211,37,211,55],[208,0,208,15],[208,16,208,36],[138,0,138,1],[138,2,138,15],[138,16,138,36],[208,47,208,55],[138,37,138,55],[139,0,139,1],[139,2,139,15],[139,16,139,36],[139,37,139,55],[187,16,187,36],[187,37,187,55],[184,0,184,15],[184,16,184,36],[184,47,184,55],[185,0,185,15],[185,16,185,36],[185,37,185,55],[187,2,187,15],[171,0,171,8],[171,9,171,23],[171,24,171,35],[171,36,171,55],[176,0,177,15],[183,9,183,23],[183,24,183,35],[183,36,183,55],[186,0,186,1],[186,2,186,15],[246,3,247,54],[198,37,198,55],[199,0,199,1],[199,2,199,15],[199,16,199,36],[199,37,199,55],[192,36,192,55],[196,0,196,15],[196,16,196,36],[196,47,196,55],[197,0,197,15],[197,16,197,36],[197,37,197,55],[195,0,195,8],[195,9,195,23],[192,9,192,23],[192,24,192,35],[209,0,209,15],[209,16,209,36],[209,37,209,55],[234,0,235,16],[234,17,235,25],[234,26,235,36],[234,37,235,55],[228,0,229,16],[228,17,229,25],[228,26,229,36],[228,37,229,55],[230,0,231,16],[230,17,231,25],[230,26,231,36],[230,37,231,55],[232,0,233,16],[232,17,233,25],[232,26,233,36],[232,37,233,55]]}
["SOCIAL DEVELOPMENT\nHealth Services Program\nP.O. Box 5500, Fredericton, N.B., E3B 5G4\nToll free number: 1-844-551-3015\nFax: (506) 453-3960",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"DÉVELOPPEMENT SOCIAL\nProgramme des services de santé\nC.P. 5500, Fredericton N.-B., E3B 5G4\nNuméro sans frais: 1-844-551-3015\nTélécopieur: (506) 453-3960",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$H$16","v":0}]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$H$18","v":0}]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"IF(TypeMobAidsA1=\"\",1,0)","v":1}]
[]
[]
["Nom du client",null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$H$16","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de la carte:",null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$P$18","v":0}]
[]
["PROGRAMME DE PRÊT D’ÉQUIPEMENT ADAPTÉ ET DE MOBILITÉ"]
["PARTIE A-1 – DEMANDE DE PRÊT D’ÉQUIPEMENT"]
["Type d'aide à la mobilité:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Type de supports posturaux:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Primary Postural Support(s)"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Secondary Postural Support(s)"]
[]
["AIDES A LA MOBILITÉ MANUELLE"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Fauteuils roulants spécialisé ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["No de critères d’éligibilités respectés **",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque et modèle préférées:"]
[]
["Largeur du siège:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Profondeur du siège:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Hauteur siège- sol: (sans coussin)"]
[]
["Méthode de propulsion:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Type de cerceau de propulsion:"]
[]
["Type d’appui-bras:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Hauteur d’appui-bras:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Freins:"]
[]
["Appui-pieds:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Roulettes:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Roues arrières:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Type de pneu"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/ services supplémentaires  "]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères respectées **"]
[1,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[2,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[3,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[4,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[5,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[6,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[7,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[8,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[9,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[10,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Options non-négociables (Pour l'équipement recyclé)"]
[]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications"]
[]
[]
[]
["** VEUILLEZ REMPLIR LA PARTIE D SI L'UN OU L'AUTRE DES SUIVANTS S'APPLIQUENT :"]
[null,"•",null,"TOUS LES CRITÈRES D’ÉLIGIBILITÉ NE SONT PAS RESPECTÉES "]
[null,"•",null,"DES OPTIONS SPÉCIALISÉES ONT ÉTÉ DEMANDÉES"]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
["AIDES DE MOBILITÉ MOTORISÉ"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,"Fauteuil roulant motorisé",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["No de critères d’éligibilités respectés **",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque et modèle préférées:"]
[]
["Largeur du siège:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Profondeur du siège:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Hauteur siège- sol: (sans coussin)"]
[]
["Type d’appui-bras:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Hauteur d’appui-bras:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Appui-pieds"]
[]
["Type de conduit:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Type de pneus"]
[]
["Roulettes:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Roues arrière:"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/ services supplémentaires  "]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères respectées **"]
[1,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[2,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[3,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[4,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[5,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[6,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[7,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[8,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[9,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[10,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Options non-négociables (Pour l'équipement recyclé)"]
[]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications"]
[]
[]
[]
["** VEUILLEZ REMPLIR LA PARTIE D SI L'UN OU L'AUTRE DES SUIVANTS S'APPLIQUENT :"]
[null,"•",null,"TOUS LES CRITÈRES D’ÉLIGIBILITÉ NE SONT PAS RESPECTÉES "]
[null,"•",null,"DES OPTIONS SPÉCIALISÉES ONT ÉTÉ DEMANDÉES"]
[]
[]
[]
[]
[]
["SUPPORTS POSTURAUX PRIMAIRES "]
["Demande #1"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux primaires",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestations",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["No de critères d’éligibilités respectés **",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque et modèle préférées:"]
[]
["Largeur:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Profondeur :",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Hauteur:"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/ services supplémentaires  "]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestations",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères respectées **"]
[1,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[2,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[3,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires / Spécifications"]
[]
["**VEUILLEZ REMPLIR LA PARTIE D SI TOUS LES CRITÈRES D’ÉLIGIBILITÉES NE SONT PAS RESPECTÉES"]
["Demande #2"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux primaires",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestations:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["No de critères d’éligibilités respectés **",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque et modèle préférées:"]
[]
["Largeur:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Profondeur ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Hauteur"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/ services supplémentaires  "]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères respectées **"]
[1,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[2,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[3,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires / Spécifications"]
[]
["**VEUILLEZ REMPLIR LA PARTIE D SI TOUS LES CRITÈRES D’ÉLIGIBILITÉES NE SONT PAS RESPECTÉES"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"SUPPORTS POSTURUAX SECONDAIRES"]
["DEMANDE # 1"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestations:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["No de critères d’éligibilités respectés **",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Tous No de critères cliniques respectés?**",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Tous critères opérationnels respectés?**"]
[]
["Taille / Dimension",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque, modèle préférés"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/ services supplémentaires  "]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestations",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères respectées **"]
[1,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[2,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires / Spécifications"]
[]
[]
["DEMANDE # 2"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestations:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["No de critères d’éligibilités respectés **",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Tous No de critères cliniques respectés?**",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Tous critères opérationnels respectés?**"]
[]
["Taille / Dimension",null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque, modèle préférés"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/ services supplémentaires  "]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestations",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères respectées **"]
[1,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[2,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires / Spécifications"]
[]
[]
["DEMANDE # 3"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestations:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["No de critères d’éligibilités respectés **",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Tous No de critères cliniques respectés?**",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Tous critères opérationnels respectés?**"]
[]
["Taille / Dimension",null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque, modèle préférés"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/ services supplémentaires  "]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestations",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères respectées **"]
[1,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[2,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires / Spécifications"]
[]
[]
["DEMANDE # 4"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestations:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["No de critères d’éligibilités respectés **",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Tous No de critères cliniques respectés?**",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Tous critères opérationnels respectés?**"]
[]
["Taille / Dimension",null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque, modèle préférés"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/ services supplémentaires  "]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestations",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères respectées **"]
[1,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[2,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires / Spécifications"]
[]
[]
["DEMANDE # 5"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestations:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["No de critères d’éligibilités respectés **",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Tous No de critères cliniques respectés?**",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Tous critères opérationnels respectés?**"]
[]
["Taille / Dimension",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque, modèle préférés"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/ services supplémentaires  "]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestations",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères respectés **"]
[1,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[2,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires / Spécifications"]
[]
[]
["DEMANDE # 6"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestations:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["No de critères d’éligibilités respectés **",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Tous No de critères cliniques respectés?**",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Tous critères opérationnels respectés?**"]
[]
["Taille / Dimension",null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque, modèle préférés"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/ services supplémentaires  "]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestations",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères respectées **"]
[1,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[2,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires / Spécifications"]
[]
[]
["DEMANDE # 7"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestations:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["No de critères d’éligibilités respectés **",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Tous No de critères cliniques respectés?**",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Tous critères opérationnels respectés?**"]
[]
["Taille / Dimension",null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque, modèle préférés"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/ services supplémentaires  "]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestations",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères respectées **"]
[1,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[2,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires / Spécifications"]
[]
[]
["DEMANDE # 8"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestations:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["No de critères d’éligibilités respectés **",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Tous No de critères cliniques respectés?**",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Tous critères opérationnels respectés?**"]
[]
["Taille / Dimension",null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque, modèle préférés"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/ services supplémentaires  "]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestations",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères respectées **"]
[1,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[2,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires / Spécifications"]
[]
[]
["**VEUILLEZ REMPLIR LA PARTIE D SI TOUS LES CRITÈRES D’ÉLIGIBILITÉES NE SONT PAS RESPECTÉES"]
[]
["EQUIPMENT NO LONGER IN USE"]
["ÉQUIPEMENT QUI N'EST PLUS UTILISÉ"]
["Équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No d’inventaire de TPNB",null,null,null,null,null,null,null,null,"Retournée à TPNB?",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Si non, veuillez indiquer la raison:"]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
["INSTRUCTIONS DE LIVRAISON"]
[]
[]
[]
[]
["SIGNATURE DU THÉRAPEUTE"]
[]
[null,null,null,"Je comprends que si l’essai n’est pas compété et que l’équipement fourni ne fonctionne pas pour le client, les Services de santé ne pas considérer fournir d’équipement supplémentaire pour adresser les mêmes besoins"]
[]
[null,null,null,"Je confirme que l’évaluation est complétée et que ceci est la demande finale pour remplir les besoins de mobilités de ce client."]
[]
[]
[null,"Nom du thérapeute",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date"]

{"sheet":"A-2","index":2,"n_rows":234,"n_cols":58,"rows_kept":234,"cut":false,"hidden":true,"merged":[[9,0,10,12],[9,13,10,25],[7,0,7,55],[8,0,8,55],[0,0,3,21],[0,36,3,51],[0,52,0,55],[5,0,5,6],[5,7,5,27],[5,28,5,35],[5,36,5,55],[9,26,10,26],[9,27,10,36],[9,37,9,54],[10,37,10,54],[24,0,25,11],[24,12,25,30],[24,31,25,40],[24,41,25,55],[27,0,30,55],[12,1,13,54],[14,1,15,54],[18,0,20,55],[22,0,23,11],[22,12,23,30],[22,31,23,40],[22,41,23,55],[16,23,16,28],[55,0,58,21],[55,36,58,51],[55,52,55,55],[59,0,59,6],[59,7,59,27],[59,28,59,35],[59,36,59,55],[31,0,32,55],[42,0,43,23],[42,28,43,51],[46,0,47,23],[46,28,47,51],[35,2,35,54],[40,0,41,55],[51,1,52,55],[64,24,64,35],[64,9,64,23],[63,0,63,55],[64,0,64,8],[64,36,64,55],[65,36,65,55],[65,0,65,11],[65,12,65,23],[68,0,68,1],[68,2,68,15],[68,16,68,36],[68,37,68,55],[65,24,65,35],[69,0,69,1],[69,2,69,15],[69,16,69,36],[69,37,69,55],[66,0,66,15],[66,16,66,36],[66,47,66,55],[67,0,67,15],[67,16,67,36],[67,37,67,55],[72,0,72,1],[72,2,72,15],[72,16,72,36],[72,37,72,55],[73,0,73,1],[73,2,73,15],[73,16,73,36],[73,37,73,55],[70,0,70,1],[70,2,70,15],[70,16,70,36],[70,37,70,55],[71,0,71,1],[71,2,71,15],[71,16,71,36],[71,37,71,55],[76,0,78,15],[76,16,78,55],[80,0,80,55],[81,0,81,8],[81,9,81,23],[81,24,81,35],[81,36,81,55],[74,0,74,1],[74,2,74,15],[74,16,74,36],[74,37,74,55],[75,0,75,1],[75,2,75,15],[75,16,75,36],[75,37,75,55],[84,0,84,15],[84,16,84,36],[84,37,84,55],[85,0,85,1],[85,2,85,15],[85,16,85,36],[85,37,85,55],[82,24,82,35],[82,36,82,55],[83,0,83,15],[83,16,83,36],[83,47,83,55],[82,0,82,11],[82,12,82,23],[88,0,88,1],[88,2,88,15],[88,16,88,36],[88,37,88,55],[89,0,89,1],[89,2,89,15],[89,16,89,36],[89,37,89,55],[86,0,86,1],[86,2,86,15],[86,16,86,36],[86,37,86,55],[87,0,87,1],[87,2,87,15],[87,16,87,36],[87,37,87,55],[92,0,92,1],[92,2,92,15],[92,16,92,36],[92,37,92,55],[93,0,95,15],[93,16,95,55],[90,0,90,1],[90,2,90,15],[90,16,90,36],[90,37,90,55],[91,0,91,1],[91,2,91,15],[91,16,91,36],[91,37,91,55],[104,24,104,35],[104,36,104,55],[103,24,103,35],[103,9,103,23],[101,0,101,55],[103,0,103,8],[103,36,103,55],[102,50,102,55],[104,0,104,11],[104,12,104,23],[107,0,107,1],[107,2,107,15],[107,16,107,36],[107,37,107,55],[108,0,108,1],[108,2,108,15],[108,16,108,36],[108,37,108,55],[105,0,105,15],[105,16,105,36],[105,47,105,55],[106,0,106,15],[106,16,106,36],[106,37,106,55],[114,0,114,8],[114,9,114,23],[114,24,114,35],[114,36,114,55],[115,24,115,35],[115,36,115,55],[109,0,109,1],[109,2,109,15],[109,16,109,36],[109,37,109,55],[110,0,111,15],[110,16,111,55],[115,0,115,11],[115,12,115,23],[118,0,118,1],[118,2,118,15],[118,16,118,36],[118,37,118,55],[119,0,119,1],[119,2,119,15],[119,16,119,36],[119,37,119,55],[116,0,116,15],[116,16,116,36],[116,47,116,55],[117,0,117,15],[117,16,117,36],[117,37,117,55],[127,0,127,12],[127,13,127,55],[125,48,125,55],[126,0,126,8],[126,9,126,23],[126,24,126,35],[126,36,126,55],[120,0,120,1],[120,2,120,15],[120,16,120,36],[120,37,120,55],[121,0,122,15],[121,16,122,55],[124,0,124,15],[124,16,124,36],[124,50,124,55],[130,0,130,15],[130,16,130,36],[130,47,130,55],[131,0,131,15],[131,16,131,36],[131,37,131,55],[128,36,129,39],[128,40,129,51],[128,52,129,54],[128,55,129,55],[128,0,129,10],[128,21,129,35],[128,11,129,20],[134,0,135,15],[134,16,135,55],[137,48,137,55],[138,0,138,8],[138,9,138,23],[138,24,138,35],[138,36,138,55],[132,0,132,1],[132,2,132,15],[132,16,132,36],[132,37,132,55],[133,0,133,1],[133,2,133,15],[133,16,133,36],[133,37,133,55],[140,36,141,39],[140,40,141,51],[140,52,141,54],[140,55,141,55],[139,0,139,12],[139,13,139,55],[140,0,141,10],[140,11,141,20],[140,21,141,35],[144,0,144,1],[144,2,144,15],[144,16,144,36],[144,37,144,55],[145,0,145,1],[145,2,145,15],[145,16,145,36],[145,37,145,55],[142,0,142,15],[142,16,142,36],[142,47,142,55],[143,0,143,15],[143,16,143,36],[143,37,143,55],[151,0,151,12],[151,13,151,55],[146,0,147,15],[146,16,147,55],[149,48,149,55],[150,0,150,8],[150,9,150,23],[150,24,150,35],[150,36,150,55],[154,0,154,15],[154,16,154,36],[154,47,154,55],[155,0,155,15],[155,16,155,36],[155,37,155,55],[152,36,153,39],[152,40,153,51],[152,52,153,54],[152,55,153,55],[152,0,153,10],[152,11,153,20],[152,21,153,35],[158,0,159,15],[158,16,159,55],[161,48,161,55],[162,0,162,8],[162,9,162,23],[162,24,162,35],[162,36,162,55],[156,0,156,1],[156,2,156,15],[156,16,156,36],[156,37,156,55],[157,0,157,1],[157,2,157,15],[157,16,157,36],[157,37,157,55],[164,36,165,39],[164,40,165,51],[164,52,165,54],[164,55,165,55],[163,0,163,12],[163,13,163,55],[164,0,165,10],[164,11,165,20],[164,21,165,35],[168,0,168,1],[168,2,168,15],[168,16,168,36],[168,37,168,55],[169,0,169,1],[169,2,169,15],[169,16,169,36],[169,37,169,55],[166,0,166,15],[166,16,166,36],[166,47,166,55],[167,0,167,15],[167,16,167,36],[167,37,167,55],[175,0,175,12],[175,13,175,55],[170,0,171,15],[170,16,171,55],[173,48,173,55],[174,0,174,8],[174,9,174,23],[174,24,174,35],[174,36,174,55],[178,0,178,15],[178,16,178,36],[178,47,178,55],[179,0,179,15],[179,16,179,36],[179,37,179,55],[176,36,177,39],[176,40,177,51],[176,52,177,54],[176,55,177,55],[176,0,177,10],[176,11,177,20],[176,21,177,35],[182,0,183,15],[182,16,183,55],[185,48,185,55],[186,0,186,8],[186,9,186,23],[186,24,186,35],[186,36,186,55],[180,0,180,1],[180,2,180,15],[180,16,180,36],[180,37,180,55],[181,0,181,1],[181,2,181,15],[181,16,181,36],[181,37,181,55],[188,36,189,39],[188,40,189,51],[188,52,189,54],[188,55,189,55],[187,0,187,12],[187,13,187,55],[188,0,189,10],[188,11,189,20],[188,21,189,35],[192,0,192,1],[192,2,192,15],[192,16,192,36],[192,37,192,55],[193,0,193,1],[193,2,193,15],[193,16,193,36],[193,37,193,55],[190,0,190,15],[190,16,190,36],[190,47,190,55],[191,0,191,15],[191,16,191,36],[191,37,191,55],[199,0,199,12],[199,13,199,55],[194,0,195,15],[194,16,195,55],[197,48,197,55],[198,0,198,8],[198,9,198,23],[198,24,198,35],[198,36,198,55],[202,0,202,15],[202,16,202,36],[202,47,202,55],[203,0,203,15],[203,16,203,36],[203,37,203,55],[200,36,201,39],[200,40,201,51],[200,52,201,54],[200,55,201,55],[200,0,201,10],[200,11,201,20],[200,21,201,35],[206,0,207,15],[206,16,207,55],[209,48,209,55],[210,0,210,8],[210,9,210,23],[210,24,210,35],[210,36,210,55],[204,0,204,1],[204,2,204,15],[204,16,204,36],[204,37,204,55],[205,0,205,1],[205,2,205,15],[205,16,205,36],[205,37,205,55],[212,36,213,39],[212,40,213,51],[212,52,213,54],[212,55,213,55],[211,0,211,12],[211,13,211,55],[212,0,213,10],[212,11,213,20],[212,21,213,35],[216,0,216,1],[216,2,216,15],[216,16,216,36],[216,37,216,55],[217,0,217,1],[217,2,217,15],[217,16,217,36],[217,37,217,55],[214,0,214,15],[214,16,214,36],[214,47,214,55],[215,0,215,15],[215,16,215,36],[215,37,215,55],[229,1,229,2],[229,3,230,54],[231,1,232,29],[231,31,232,54],[224,0,224,55],[226,1,226,2],[226,3,227,54],[218,0,219,15],[218,16,219,55]]}
["SOCIAL DEVELOPMENT\nHealth Services Program\nP.O. Box 5500, Fredericton, N.B., E3B 5G4\nToll free number: 1-844-551-3015\nFax: (506) 453-3960",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"DÉVELOPPEMENT SOCIAL\nProgramme des services de santé\nC.P. 5500, Fredericton N.-B., E3B 5G4\nNuméro sans frais: 1-844-551-3015\nTélécopieur: (506) 453-3960",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$H$16","v":0}]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$P$18","v":0}]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"IF(TypesMobAids2=\"\",1,0)","v":1}]
[]
[]
["Nom du client:",null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$H$16","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de la carte:",null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$P$18","v":0}]
[]
["PROGRAMME DE PRÊT D’ÉQUIPEMENT ADAPTÉ ET DE MOBILITÉ"]
["PARTIE A-2 DEMANDE DE PARTAGE DES  COÛTS"]
["Type d'aide de mobilité",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Type de support posturaux:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Primary Postural Support(s)"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Secondary Postural Support(s)"]
[]
["•","Veuillez référer aux politiques et procédures de partage des coûts des Services de santé avant de compléter cette application"]
[]
["•","Toutes les demandes pour les enfants (600 #’s) dont les familles détiennent une assurance privée doivent être soumises au travailleur social de cet enfant pour approbation financière avant que les Services de Santé soient en mesure de procéder avec la demande"]
[]
["Partie I- À compléter par le client"]
[]
["Je demande l’assistance des Services de santé pour obtenir l’équipement indiqué dans cette demande. J’ai attaché une copie de la lettre de prédétermination de l’autre compagnie d’assurance indiquant leur approbation et je fais la demande pour défrayer le reste des coûts."]
[]
[]
[]
["Équipement:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Coût total:"]
[]
["Autre compagnie d'assurance:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Montant préautorisé:"]
[]
[]
["Je comprends que si les Services de santé approuvent le partage des coûts de cet équipement, je vais appartenir cet équipement SAUF si le montant demandé du Programme dépasse le 50% des coûts de chaque Pièce d’équipement. Dans ce cas, l’appartenance d’équipements recyclables sera transférée au Programme de prêt d’équipement adapté et de mobilité."]
[]
[]
[]
["J’accepte les termes et les conditions suivantes :"]
[]
[]
[null,"•","J’accepte à entretenir cet équipement comme instruit"]
[null,"•","J'accepte que toutes les réparations et l'entretien soient complétés par un fournisseur sous contrat avec Développement Social"]
[null,"•","J'accepte d'utiliser et équipement en toute sécurité"]
[null,"•","J'accepte de ne pas abuser ou mal utiliser cet équipement "]
[null,"•","J'accepte de retourner cet équipement à TPNB une fois qu'il n'est plus nécessaire"]
[]
["Je suis conscient que les couts de la réparation et l'entretient seront facturables au programme des Services de Santé aussi longtemps que je détiens une carte de santé valide avec la couverture appropriée."]
[]
[]
[]
["Signature du client",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Témoin"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"OU"]
[]
[]
["Gardien légale 1",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date"]
[]
[]
["1.","Si cette entente est signée par quelqu'un d'autre que le client, le signataire consens a respecter tous les termes et conditions de cette entente."]
[]
[]
[]
["SOCIAL DEVELOPMENT\nHealth Services Program\nP.O. Box 5500, Fredericton, N.B., E3B 5G4\nToll free number: 1-844-551-3015\nFax: (506) 453-3960",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"DÉVELOPPEMENT SOCIAL\nProgramme des services de santé\nC.P. 5500, Fredericton N.-B., E3B 5G4\nNuméro sans frais: 1-844-551-3015\nTélécopieur: (506) 453-3960"]
[]
[]
[]
["Nom du client",null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$H$16","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de la carte",null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$P$18","v":0}]
[]
["Partie II- à compléter par l’ergothérapeute ou physiothérapeute"]
[]
["AIDE DE MOBILITÉ MANUELLE"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation"]
["No de critères d’éligibilités respectés **",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque et modèle préférées:"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/ services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères respectées **"]
[1,null,"Standard options - manual"]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications"]
[]
[]
[]
["AIDE DE MOBILITÉ MOTORISÉE"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation"]
["Marque et modèle préférées:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères d’éligibilités respectés **"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/ services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères respectées **"]
[1]
[2,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[3,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[4,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[5,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[6,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[7,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[8,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications"]
[]
[]
[]
["** VEUILLEZ REMPLIR LA PARTIE D SI L'UN OU L'AUTRE DES SUIVANTS S'APPLIQUENT :"]
[null,"•",null,"TOUS LES CRITERES D’ÉLIGIBILITÉ N’ONT PAS RESPECTÉES "]
[null,"•",null,"DES OPTIONS SPÉCIALISÉES ONT ÉTÉ DEMANDÉES"]
[]
["SUPPORTS POSTURAUX PRIMAIRES"]
["Demande #1"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux primaires",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["Marque et modèle préférées:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères d’éligibilités respectés **"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/ services supplémentaires  "]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères respectées **"]
[1,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[2,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[3,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Informations additionelles / Spécifications"]
[]
["**VEUILLEZ REMPLIR LA PARTIE D SI TOUS LES CRITÈRES D’ÉLIGIBILITÉES NE SONT PAS RESPECTÉES"]
["Demande #2"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux primaires",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["Marque et modèle préférées:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères d’éligibilités respectés **"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/ services supplémentaires  "]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères respectées **"]
[1,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[2,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[3,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Informations additionelles / Spécifications"]
[]
["**VEUILLEZ REMPLIR LA PARTIE D SI TOUS LES CRITÈRES D’ÉLIGIBILITÉES NE SONT PAS RESPECTÉES"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"SUPPORTS POSTURAUX SECONDAIRES"]
["DEMANDE # 1"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation"]
["Marque et modèle"]
["No de critères cliniques respectés**",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"tous les critères d’éligibilités administratifs sont respectés?",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Tous critères d’éligibilités opérationnels respectés? **"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/ services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères respectées **"]
[1]
[2,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires / Spécifications"]
[]
[]
["DEMANDE # 2"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation"]
["Marque et modèle"]
["No de critères cliniques respectés**",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"tous les critères d’éligibilités administratifs sont respectés?",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Tous critères d’éligibilités opérationnels respectés? **"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/ services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères respectées **"]
[1]
[2,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires / Spécifications"]
[]
[]
["DEMANDE # 3"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation"]
["Marque et modèle"]
["No de critères cliniques respectés**",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"tous les critères d’éligibilités administratifs sont respectés?",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Tous critères d’éligibilités opérationnels respectés? **"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/ services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères respectées **"]
[1]
[2]
["Renseignements supplémentaires / Spécifications"]
[]
[]
["DEMANDE # 4"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation"]
["Marque et modèle"]
["No de critères cliniques respectés**",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"tous les critères d’éligibilités administratifs sont respectés?",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Tous critères d’éligibilités opérationnels respectés? **"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/ services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères respectées **"]
[1]
[2]
["Renseignements supplémentaires / Spécifications"]
[]
[]
["DEMANDE # 5"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation"]
["Marque et modèle"]
["No de critères cliniques respectés**",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"tous les critères d’éligibilités administratifs sont respectés?",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Tous critères d’éligibilités opérationnels respectés? **"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/ services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères respectées **"]
[1]
[2]
["Renseignements supplémentaires / Spécifications"]
[]
[]
["DEMANDE # 6"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation"]
["Marque et modèle"]
["No de critères cliniques respectés**",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"tous les critères d’éligibilités administratifs sont respectés?",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Tous critères d’éligibilités opérationnels respectés? **"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/Services additionnels"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères respectées **"]
[1]
[2]
["Renseignements supplémentaires / Spécifications"]
[]
[]
["DEMANDE # 7"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation"]
["Marque et modèle"]
["No de critères cliniques respectés**",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"tous les critères d’éligibilités administratifs sont respectés?",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Tous critères d’éligibilités opérationnels respectés? **"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/ services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères respectées **"]
[1,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Select after Catégorie..."]
[2]
["Renseignements supplémentaires / Spécifications"]
[]
[]
["DEMANDE # 8"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation"]
["Marque et modèle"]
["No de critères cliniques respectés**",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"tous les critères d’éligibilités administratifs sont respectés?",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Tous critères d’éligibilités opérationnels respectés? **"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/ services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères respectées **"]
[1]
[2]
["Renseignements supplémentaires / Spécifications"]
[]
[]
["**VEUILLEZ REMPLIR LA PARTIE D SI TOUS LES CRITÈRES D’ÉLIGIBILITÉES NE SONT PAS RESPECTÉES"]
[]
[]
["SIGNATURE DU THÉRAPEUTE"]
[]
[null,null,null,"Je comprends que si l’essai n’est pas compété et que l’équipement fourni ne fonctionne pas pour le client, les Services de santé ne pas considérer fournir d’équipement supplémentaire pour adresser les mêmes besoins"]
[]
[]
[null,null,null,"Je confirme que l’évaluation est complétée et que ceci est la demande finale pour remplir les besoins de mobilité de ce client."]
[]
[]
[]
[null,"Nom du thérapeute",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date"]

{"sheet":"A-3","index":3,"n_rows":256,"n_cols":58,"rows_kept":256,"cut":false,"hidden":true,"merged":[[245,0,245,54],[129,37,129,55],[242,0,243,15],[242,16,243,55],[235,0,235,17],[253,1,254,29],[253,31,254,54],[238,0,238,55],[239,0,239,15],[239,16,239,36],[239,37,239,55],[240,0,240,1],[240,2,240,15],[240,16,240,36],[240,37,240,55],[241,0,241,1],[241,2,241,15],[241,16,241,36],[241,37,241,55],[248,0,248,55],[250,1,250,2],[250,3,251,54],[235,25,235,48],[235,49,235,55],[236,0,236,8],[236,37,236,55],[237,0,237,8],[237,9,237,55],[229,0,230,15],[229,16,230,55],[232,48,232,55],[233,0,233,8],[233,9,233,24],[233,25,233,36],[233,37,233,55],[234,0,234,8],[234,9,234,24],[234,25,234,36],[234,37,234,55],[235,18,235,24],[236,9,236,21],[236,22,236,36],[225,0,225,55],[226,0,226,15],[226,16,226,36],[226,37,226,55],[227,0,227,1],[227,2,227,15],[227,16,227,36],[227,37,227,55],[228,2,228,15],[228,16,228,36],[228,37,228,55],[228,0,228,1],[222,0,222,17],[222,18,222,24],[222,25,222,48],[222,49,222,55],[223,0,223,8],[223,37,223,55],[224,0,224,8],[224,9,224,55],[223,9,223,21],[223,22,223,36],[219,48,219,55],[220,0,220,8],[220,9,220,24],[220,25,220,36],[220,37,220,55],[221,0,221,8],[221,9,221,24],[221,25,221,36],[221,37,221,55],[214,0,214,1],[214,2,214,15],[214,16,214,36],[214,37,214,55],[215,0,215,1],[215,2,215,15],[215,16,215,36],[215,37,215,55],[216,0,217,15],[216,16,217,55],[208,0,208,8],[208,9,208,24],[208,25,208,36],[208,37,208,55],[211,0,211,8],[211,9,211,55],[212,0,212,55],[213,0,213,15],[213,16,213,36],[213,37,213,55],[210,0,210,8],[210,37,210,55],[202,0,202,1],[202,2,202,15],[202,16,202,36],[202,37,202,55],[203,0,204,15],[203,16,204,55],[206,48,206,55],[207,0,207,8],[207,9,207,24],[207,25,207,36],[207,37,207,55],[197,0,197,8],[197,37,197,55],[199,0,199,55],[200,0,200,15],[200,16,200,36],[200,37,200,55],[201,0,201,1],[201,2,201,15],[201,16,201,36],[201,37,201,55],[198,0,198,8],[198,9,198,55],[194,0,194,8],[194,9,194,24],[194,25,194,36],[194,37,194,55],[195,0,195,8],[195,9,195,24],[195,25,195,36],[195,37,195,55],[196,0,196,17],[196,18,196,24],[196,25,196,48],[196,49,196,55],[181,0,181,8],[181,9,181,24],[181,25,181,36],[181,37,181,55],[182,0,182,17],[182,18,182,24],[182,25,182,48],[182,49,182,55],[183,0,183,8],[127,0,127,8],[127,9,127,24],[127,25,127,36],[127,37,127,55],[131,0,131,55],[132,0,132,15],[135,0,135,1],[135,2,135,15],[135,16,135,36],[135,37,135,55],[134,0,134,1],[134,2,134,15],[134,16,134,36],[134,37,134,55],[128,0,128,12],[128,13,128,24],[128,25,128,36],[128,37,128,55],[129,0,129,8],[132,16,132,36],[132,37,132,55],[129,9,129,24],[129,25,129,36],[133,0,133,1],[121,0,121,1],[121,2,121,15],[121,16,121,36],[121,37,121,55],[122,0,122,1],[122,2,122,15],[122,16,122,36],[122,37,122,55],[123,0,124,15],[123,16,124,55],[119,0,119,15],[119,16,119,36],[119,37,119,55],[120,0,120,1],[120,2,120,15],[120,16,120,36],[120,37,120,55],[118,0,118,55],[116,25,116,36],[116,37,116,55],[116,9,116,24],[117,0,117,8],[117,9,117,21],[117,22,117,36],[117,37,117,55],[9,0,10,12],[9,13,10,25],[7,0,7,55],[8,0,8,55],[0,0,3,21],[0,36,3,51],[0,52,0,55],[5,0,5,6],[5,7,5,27],[5,28,5,35],[5,36,5,55],[9,26,10,26],[9,27,10,36],[9,37,9,54],[10,37,10,54],[40,0,41,23],[40,28,41,51],[51,0,54,21],[51,36,54,51],[51,52,51,55],[12,2,13,55],[15,23,15,28],[17,0,19,55],[20,0,23,55],[35,0,36,23],[35,28,36,51],[27,4,28,53],[29,4,30,53],[45,1,46,53],[67,0,67,55],[68,0,68,8],[68,9,68,24],[68,25,68,36],[68,37,68,55],[56,0,56,6],[56,7,56,27],[56,28,56,35],[56,36,56,55],[60,2,61,54],[62,2,64,54],[69,25,69,36],[69,37,69,55],[70,0,70,8],[71,0,71,8],[69,0,69,11],[69,12,69,24],[70,9,70,24],[70,25,70,36],[70,37,70,55],[71,9,71,21],[71,22,71,38],[71,39,71,55],[74,0,74,1],[74,2,74,15],[74,16,74,36],[74,37,74,55],[75,0,75,1],[75,2,75,15],[75,16,75,36],[75,37,75,55],[72,0,72,15],[72,16,72,36],[72,47,72,55],[73,0,73,15],[73,16,73,36],[73,37,73,55],[78,0,78,1],[78,2,78,15],[78,16,78,36],[78,37,78,55],[79,0,79,1],[79,2,79,15],[79,16,79,36],[79,37,79,55],[76,0,76,1],[76,2,76,15],[76,16,76,36],[76,37,76,55],[77,0,77,1],[77,2,77,15],[77,16,77,36],[77,37,77,55],[82,0,84,15],[82,16,84,55],[90,0,90,55],[80,0,80,1],[80,2,80,15],[80,16,80,36],[80,37,80,55],[81,0,81,1],[81,2,81,15],[81,16,81,36],[81,37,81,55],[91,0,91,8],[91,9,91,24],[91,25,91,36],[91,37,91,55],[92,25,92,36],[92,37,92,55],[92,0,92,11],[92,12,92,24],[93,9,93,24],[93,25,93,36],[93,37,93,55],[95,0,95,15],[95,16,95,36],[95,47,95,55],[96,0,96,15],[96,16,96,36],[96,37,96,55],[93,0,93,8],[94,0,94,8],[94,9,94,21],[94,22,94,38],[94,39,94,55],[99,0,99,1],[99,2,99,15],[99,16,99,36],[99,37,99,55],[100,0,100,1],[100,2,100,15],[100,16,100,36],[100,37,100,55],[97,0,97,1],[97,2,97,15],[97,16,97,36],[97,37,97,55],[98,0,98,1],[98,2,98,15],[98,16,98,36],[98,37,98,55],[114,0,114,8],[114,9,114,24],[114,25,114,36],[114,37,114,55],[116,0,116,8],[112,0,112,15],[112,16,112,36],[112,47,112,55],[101,0,101,1],[101,2,101,15],[101,16,101,36],[101,37,101,55],[102,0,102,1],[102,2,102,15],[102,16,102,36],[102,37,102,55],[115,0,115,12],[115,13,115,24],[115,25,115,36],[115,37,115,55],[105,0,107,15],[105,16,107,55],[103,0,103,1],[103,2,103,15],[103,16,103,36],[103,37,103,55],[104,0,104,1],[104,2,104,15],[104,16,104,36],[104,37,104,55],[155,0,155,8],[155,9,155,24],[155,25,155,36],[155,37,155,55],[141,25,141,36],[141,37,141,55],[140,48,140,55],[139,0,139,15],[139,16,139,36],[139,47,139,55],[146,0,146,55],[145,0,145,8],[145,9,145,55],[133,2,133,15],[133,16,133,36],[133,37,133,55],[136,0,137,15],[136,16,137,55],[154,0,154,8],[154,9,154,24],[154,25,154,36],[154,37,154,55],[149,0,149,1],[149,2,149,15],[149,16,149,36],[149,37,149,55],[150,0,151,15],[150,16,151,55],[157,0,157,8],[157,37,157,55],[158,0,158,8],[158,9,158,55],[156,18,156,24],[156,25,156,48],[156,49,156,55],[143,0,143,17],[143,18,143,24],[143,25,143,48],[143,49,143,55],[144,0,144,8],[144,37,144,55],[157,9,157,21],[157,22,157,36],[156,0,156,17],[147,0,147,15],[147,16,147,36],[147,37,147,55],[148,0,148,1],[148,2,148,15],[148,16,148,36],[148,37,148,55],[153,48,153,55],[142,0,142,8],[142,9,142,24],[142,25,142,36],[142,37,142,55],[141,0,141,8],[141,9,141,24],[209,49,209,55],[166,48,166,55],[167,0,167,8],[167,9,167,24],[167,25,167,36],[167,37,167,55],[169,0,169,17],[169,18,169,24],[169,25,169,48],[169,49,169,55],[168,0,168,8],[168,9,168,24],[168,25,168,36],[168,37,168,55],[170,0,170,8],[170,37,170,55],[171,0,171,8],[171,9,171,55],[173,16,173,36],[173,37,173,55],[174,0,174,1],[174,2,174,15],[193,0,193,8],[185,0,185,55],[186,0,186,15],[186,16,186,36],[186,37,186,55],[193,9,193,24],[193,25,193,36],[193,37,193,55],[184,0,184,8],[187,0,187,1],[187,2,187,15],[187,16,187,36],[187,37,187,55],[188,0,188,1],[188,2,188,15],[188,16,188,36],[188,37,188,55],[184,9,184,55],[180,25,180,36],[180,37,180,55],[130,0,130,8],[130,9,130,21],[130,22,130,36],[130,37,130,55],[144,9,144,21],[144,22,144,36],[189,0,190,15],[189,16,190,55],[192,48,192,55],[163,0,164,15],[163,16,164,55],[183,37,183,55],[159,0,159,55],[160,0,160,15],[160,16,160,36],[160,37,160,55],[161,0,161,1],[161,2,161,15],[161,16,161,36],[161,37,161,55],[162,0,162,1],[162,2,162,15],[162,16,162,36],[162,37,162,55],[170,9,170,21],[170,22,170,36],[183,9,183,21],[183,22,183,36],[197,9,197,21],[197,22,197,36],[210,9,210,21],[210,22,210,36],[209,0,209,17],[209,18,209,24],[209,25,209,48],[174,16,174,36],[174,37,174,55],[175,0,175,1],[175,2,175,15],[175,16,175,36],[175,37,175,55],[176,0,177,15],[176,16,177,55],[179,48,179,55],[180,0,180,8],[180,9,180,24],[172,0,172,55],[173,0,173,15]]}
["SOCIAL DEVELOPMENT\nHealth Services Program\nP.O. Box 5500, Fredericton, N.B., E3B 5G4\nToll free number: 1-844-551-3015\nFax: (506) 453-3960",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"DÉVELOPPEMENT SOCIAL\nProgramme des services de santé\nC.P. 5500, Fredericton N.-B., E3B 5G4\nNuméro sans frais: 1-844-551-3015\nTélécopieur: (506) 453-3960",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$H$16","v":0}]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$P$18","v":0}]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"IF(TypeMobAids3=\"\",1,0)","v":1}]
[]
[]
["Nom du client",null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$H$16","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de la carte:",null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!P18","v":0}]
[]
["PROGRAMME DE PRÊT D’ÉQUIPEMENT ADAPTÉ ET DE MOBILITÉ"]
["PARTIE A-3  DEMANDE D’ENTRETIEN D’ÉQUIPEMENT"]
["Type d'aide de mobilité",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Type de support posturaux:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Primary Postural Support(s)"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Secondary Postural Support(s)"]
[]
[null,"•","Veuillez référer aux politiques et procédures d’entretien d’équipement avant de compléter cette application"]
[]
[]
["Partie I - À compléter par le client"]
[]
["Je fais l’application pour la couverture de réparations courantes ou futures, des modifications ou la fourniture de composantes additionnelles pour l’équipement qui n’a pas été fourni à travers le programme de Services de santé et qui est listé dans la Partie II du formulaire."]
[]
[]
["Je comprends que tout l’équipement détaillé dans la Partie II de cette demande peur ne pas être approuvée pour l’entretien et que mon thérapeute va recevoir un courriel détaillant l’équipement et/ou les composantes qui ont été approuvée pour cette couverture. Avec cette approbation, je comprends que les réparations, l’entretien et/ou la fourniture d’équipements ou de composantes connexes seront éligible pour approbation aussi longtemps que je détienne une carte d’assistance médicale active incluant la couverture appropriée et que je consente aux termes et conditions suivantes :"]
[]
[]
[]
[]
[null,null,"•",null,"Je confirme d’appartenir cet équipement"]
[null,null,"•",null,"Je confirme de ne pas avoir d‘autre équipement remplissant le même besoin"]
[null,null,"•",null,"Je confirme que je prendrai soin de cet équipement conformément aux instructions reçues de mon thérapeute et / ou d'un fournisseur autorisé"]
[]
[null,null,"•",null,"Je confirme que toutes les réparations, l’entretien et des autres équipements connexes seront effectuées par un fournisseur autorisé qui est couramment sous contrat avec Développement Social."]
[]
[null,null,"•",null,"Je confirme que je vais utiliser cet équipement en toute sécurité"]
[null,null,"•",null,"Je confirme que cet équipement ne sera en aucun cas abusé ou mal utilisé"]
[null,null,"•",null,"Je comprends que cette entente sera terminée lorsque l’équipement sera remplacé ou n’est pas plus nécessaire."]
[]
[]
[]
["Signature du client",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Témoin"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"OU"]
[]
[]
[]
["Gardien légale 1",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date"]
[]
[]
["1.","Si cette entente est signée par quelqu'un d'autre que le client, le signataire consens a respecter tous les termes et conditions de cette entente."]
[]
[]
[]
[]
[]
["SOCIAL DEVELOPMENT\nHealth Services Program\nP.O. Box 5500, Fredericton, N.B., E3B 5G4\nToll free number: 1-844-551-3015\nFax: (506) 453-3960",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"DÉVELOPPEMENT SOCIAL\nProgramme des services de santé\nC.P. 5500, Fredericton N.-B., E3B 5G4\nNuméro sans frais: 1-844-551-3015\nTélécopieur: (506) 453-3960"]
[]
[]
[]
[]
["Nom du client",null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$H$16","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de la carte",null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$P$18","v":0}]
[]
["Partie II- À compléter par l’ergothérapeute ou physiothérapeute"]
[]
["1.",null,"Veuillez compléter cette section pour les équipements et/ou les composantes qui ne furent pas fournis par le programme de Services de santé et que le client souhaiterait avoir entretenu."]
[]
["2.",null,"Toutes les options et composantes liées à l’équipement que le client souhaite faire entretenir DOIVENT être divulguées sur la demande., même si elles n’ont pas besoins d réparations au moment de la demande. Si ces options ou ces composantes ont des critères d’éligibilité, ces critères doivent être indiqué sur la demande."]
[]
[]
["•",null,"Veuillez référer au Guide PPEAM pour les prestations éligibles et les critères associés."]
[]
["AIDE DE MOBILITÉ MANUELLE"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:"]
["No de critères respectées**:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Taille / Dimension:"]
["Marque et modèle:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Numéro de série:"]
["Age d'équipement:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Fourni/ acheté par:"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/ services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères respectées**:"]
[1,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[2,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[3,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[4,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[5,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[6,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[7,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[8,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications"]
[]
[]
[]
[null,"** VEUILLEZ REMPLIR LA PARTIE D SI L'UN OU L'AUTRE DES SUIVANTS S'APPLIQUENT :"]
[null,null,"•",null,"TOUS LES CRITERES D’ÉLIGIBILITÉ N’ONT PAS RESPECTÉES "]
[null,null,"•",null,"DES OPTIONS SPÉCIALISÉES ONT ÉTÉ DEMANDÉES"]
[]
["AIDE DE MOBILITÉ MOTORISÉE"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,"Fauteuil roulant motorisé",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation"]
["No de critères respectées**:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Taille / Dimension"]
["Marque et modèle:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Numéro de série"]
["Age d'équipement:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Fourni/ acheté par:"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/ services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères respectées**:"]
[1,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[2,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[3,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[4,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[5,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[6,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[7,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[8,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications"]
[]
[]
["** VEUILLEZ REMPLIR LA PARTIE D SI L'UN OU L'AUTRE DES SUIVANTS S'APPLIQUENT :"]
[null,"•",null,"TOUS LES CRITERES D’ÉLIGIBILITÉ N’ONT PAS RESPECTÉES "]
[null,"•",null,"DES OPTIONS SPÉCIALISÉES ONT ÉTÉ DEMANDÉES"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"SUPPORTS POSTURAUX PRIMAIRES"]
["DEMANDE #1"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux primaires",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["No de critères respectées**:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Taille / Dimensions"]
["Marque et modèle",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Numéro de série"]
["Age d’équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Fourni/ acheté par:"]
["Options/ services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères respectées**:"]
[1,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[2,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[3,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications"]
[]
["**VEUILLEZ REMPLIR LA PARTIE D SI TOUS LES CRITÈRES D’ÉLIGIBILITÉES NE SONT PAS RESPECTÉES"]
["DEMANDE #2",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Requwat #1"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux primaires",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["No de critères respectées**:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Taille / Dimensions"]
["Marque et modèle",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Numéro de série"]
["Age d’équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Fourni/ acheté par:"]
["Options/ services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères respectées**:"]
[1]
[2]
[3]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications"]
[]
["**VEUILLEZ REMPLIR LA PARTIE D SI TOUS LES CRITÈRES D’ÉLIGIBILITÉES NE SONT PAS RESPECTÉES"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"SUPPORTS POSTURAUX SECONDAIRES"]
["DEMANDE #1"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["No de critères cliniques respectés**",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Taille / Dimensions"]
["Est-ce que tous les critères d’éligibilités administratifs sont respectés?",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Est-ce que tous les critères d’éligibilités opérationnels sont respectés?"]
["Age d’équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Fourni/ acheté par:"]
["Marque et modèle"]
["Options/ services supplémentaires"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères respectées**:"]
[1,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[2,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications"]
[]
[]
["DEMANDE #2"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["No de critères cliniques respectés**",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Taille / Dimensions"]
["Est-ce que tous les critères d’éligibilités administratifs sont respectés?",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Est-ce que tous les critères d’éligibilités opérationnels sont respectés?"]
["Age d’équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Fourni/ acheté par:"]
["Marque et modèle"]
["Options/ services supplémentaires"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères respectées**:"]
[1]
[2,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications"]
[]
[]
["DEMANDE #3"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["No de critères cliniques respectés**",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Taille / Dimensions"]
["Est-ce que tous les critères d’éligibilités administratifs sont respectés?",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Est-ce que tous les critères d’éligibilités opérationnels sont respectés?"]
["Age d’équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Fourni/ acheté par:"]
["Marque et modèle"]
["OPTIONS / ADDITIONAL SERVICES"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Eligibility criteria #s met **"]
[1,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[2,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications"]
[]
[]
["REQUEST #4"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["No de critères cliniques respectés**",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Taille / Dimensions"]
["Est-ce que tous les critères d’éligibilités administratifs sont respectés?",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Est-ce que tous les critères d’éligibilités opérationnels sont respectés?"]
["Age d’équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Fourni/ acheté par:"]
["Marque et modèle"]
["Options/ services supplémentaires"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères respectées**:"]
[1,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[2,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications"]
[]
[]
["DEMANDE #5"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["Make & Model",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Serial #"]
["No de critères cliniques respectés**",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Taille / Dimensions"]
["Est-ce que tous les critères d’éligibilités administratifs sont respectés?",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Est-ce que tous les critères d’éligibilités opérationnels sont respectés?"]
["Age d’équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Name of equip. purchaser:"]
["Marque et modèle"]
["Options/ services supplémentaires"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères respectées**:"]
[1,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[2,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[]
[]
["DEMANDE #6"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:"]
["No de critères cliniques respectés**",null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Taille / Dimensions"]
["Est-ce que tous les critères d’éligibilités administratifs sont respectés?",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Est-ce que tous les critères d’éligibilités opérationnels sont respectés?"]
["Age d’équipement",null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Fourni/ acheté par:"]
["Marque et modèle",null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Options/ services supplémentaires"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères respectées**:"]
[1,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[2,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[]
[]
["DEMANDE #7"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["No de critères cliniques respectés**",null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Taille / Dimensions"]
["Est-ce que tous les critères d’éligibilités administratifs sont respectés?",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Est-ce que tous les critères d’éligibilités opérationnels sont respectés?"]
["Age d’équipement",null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Fourni/ acheté par:"]
["Marque et modèle",null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Options/ services supplémentaires"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères respectées**:"]
[1,null,"",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,""]
[2,null,"",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,""]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[]
[]
["DEMANDE #8"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["No de critères cliniques respectés**",null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Taille / Dimensions"]
["Est-ce que tous les critères d’éligibilités administratifs sont respectés?",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Est-ce que tous les critères d’éligibilités opérationnels sont respectés?"]
["Age d’équipement",null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Fourni/ acheté par:"]
["Marque et modèle",null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Options/ services supplémentaires"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères respectées**:"]
[1,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[2,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["**VEUILLEZ REMPLIR LA PARTIE D SI TOUS LES CRITÈRES D’ÉLIGIBILITÉES NE SONT PAS RESPECTÉES"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[]
["SIGNATURE DU THÉRAPEUTE"]
[]
[null,null,null,"Je confirme que l'équipement énuméré ci-dessus répond aux besoins médicaux actuels de ce client et que cet équipement est actuellement en bon état ou n'a besoin que de réparations mineur"]
[]
[]
[]
[]
[null,"Nom du thérapeute",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date"]

{"sheet":"A-4","index":4,"n_rows":41,"n_cols":58,"rows_kept":41,"cut":false,"hidden":true,"merged":[[36,1,36,2],[36,3,37,54],[38,1,39,29],[38,31,39,54],[28,0,28,55],[30,1,30,2],[30,3,31,54],[33,1,33,2],[33,3,34,54],[13,37,14,55],[15,37,16,55],[17,37,18,55],[19,37,20,55],[25,37,26,55],[21,37,22,55],[23,37,24,55],[13,26,14,36],[15,26,16,36],[17,26,18,36],[19,26,20,36],[25,26,26,36],[21,26,22,36],[23,26,24,36],[13,17,14,25],[15,17,16,25],[17,17,18,25],[19,17,20,25],[25,17,26,25],[21,17,22,25],[23,17,24,25],[13,0,14,16],[15,0,16,16],[17,0,18,16],[19,0,20,16],[25,0,26,16],[21,0,22,16],[23,0,24,16],[10,0,10,16],[10,17,10,25],[10,26,10,36],[10,37,10,55],[11,0,12,16],[11,17,12,25],[11,26,12,36],[11,37,12,55],[7,0,7,55],[8,0,8,55],[0,0,3,21],[0,36,3,51],[0,52,0,55],[5,0,5,6],[5,7,5,27],[5,28,5,35],[5,36,5,55]]}
["SOCIAL DEVELOPMENT\nHealth Services Program\nP.O. Box 5500, Fredericton, N.B., E3B 5G4\nToll free number: 1-844-551-3015\nFax: (506) 453-3960",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"DÉVELOPPEMENT SOCIAL\nProgramme des services de santé\nC.P. 5500, Fredericton N.-B., E3B 5G4\nNuméro sans frais: 1-844-551-3015\nTélécopieur: (506) 453-3960",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$H$16","v":0}]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$H$18","v":0}]
[]
[]
[]
["Nom du client",null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!H16","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de la carte:",null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!H18","v":0}]
[]
["PROGRAMME DE PRÊT D’ÉQUIPEMENT ADAPTÉ ET DE MOBILITÉ"]
["PARTIE A-4 - DEMANDE D’ACHAT D’ÉQUIPEMENT D’ESSAI"]
[]
["Équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de série",null,null,null,null,null,null,null,null,"Date de fabrication",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Équipement neuf ou de démonstration"]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
["SIGNATURE DU THÉRAPEUTE"]
[]
[null,null,null,"Je confirme que j'ai lu et que je comprends les politiques et procédures relatives à l'achat d'équipement d'essai, comme indiqué dans les politiques et procédures d'achat d'équipement d'essai"]
[]
[]
[null,null,null,"Je comprends que l'achat d'équipement d'essai sera UNIQUEMENT envisagé une fois que les Services de santé auront confirmé que TPNB ne dispose pas de l'équipement requis."]
[]
[]
[null,null,null,"J'ai déterminé que l'équipement d'essai demandé ci-dessus répond exactement aux besoins de ce client et je demande qu'il soit acheté pour ce client."]
[]
[]
[]
[null,"Nom du thérapeute",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date"]

{"sheet":"A-5","index":5,"n_rows":187,"n_cols":58,"rows_kept":187,"cut":false,"hidden":true,"merged":[[156,0,156,17],[156,18,156,24],[156,25,156,48],[156,49,156,55],[154,0,154,8],[154,9,154,24],[154,25,154,36],[154,37,154,55],[155,0,155,8],[155,9,155,24],[144,0,144,17],[144,18,144,24],[144,25,144,48],[144,49,144,55],[108,0,108,17],[108,18,108,24],[108,25,108,48],[108,49,108,55],[106,0,106,8],[106,9,106,24],[106,25,106,36],[106,37,106,55],[107,0,107,8],[107,9,107,24],[142,0,142,8],[142,9,142,24],[142,25,142,36],[142,37,142,55],[143,0,143,8],[143,9,143,24],[137,0,138,15],[137,16,138,55],[140,48,140,55],[141,0,141,8],[182,1,182,2],[182,3,183,54],[184,1,185,29],[184,31,185,54],[173,0,174,15],[173,16,174,55],[178,0,178,55],[180,1,180,2],[180,3,180,54],[169,25,170,36],[169,37,170,55],[171,0,172,8],[171,9,172,24],[171,25,172,36],[171,37,172,55],[166,0,166,8],[166,9,166,24],[166,25,166,36],[166,37,166,55],[167,0,167,8],[167,9,167,24],[168,0,168,17],[168,18,168,24],[168,25,168,48],[168,49,168,55],[169,0,170,13],[169,14,170,24],[161,16,162,55],[164,48,164,55],[165,0,165,8],[165,9,165,24],[165,25,165,36],[165,37,165,55],[157,25,158,36],[157,37,158,55],[159,0,160,8],[159,9,160,24],[159,25,160,36],[159,37,160,55],[141,9,141,24],[141,25,141,36],[141,37,141,55],[133,25,134,36],[133,37,134,55],[135,0,136,8],[135,9,136,24],[135,25,136,36],[135,37,136,55],[133,0,134,13],[133,14,134,24],[130,0,130,8],[130,9,130,24],[130,25,130,36],[130,37,130,55],[131,0,131,8],[131,9,131,24],[132,0,132,17],[132,18,132,24],[132,25,132,48],[132,49,132,55],[131,25,131,40],[131,41,131,55],[129,0,129,8],[129,9,129,24],[129,25,129,36],[129,37,129,55],[121,25,122,36],[121,37,122,55],[123,0,124,8],[123,9,124,24],[123,25,124,36],[123,37,124,55],[121,0,122,13],[121,14,122,24],[120,0,120,17],[120,18,120,24],[120,25,120,48],[120,49,120,55],[119,25,119,40],[119,41,119,55],[125,0,126,15],[125,16,126,55],[128,48,128,55],[107,25,107,40],[107,41,107,55],[109,0,110,13],[109,14,110,24],[118,0,118,8],[118,9,118,24],[118,25,118,36],[118,37,118,55],[119,0,119,8],[119,9,119,24],[113,0,114,15],[113,16,114,55],[116,48,116,55],[117,0,117,8],[117,9,117,24],[117,25,117,36],[117,37,117,55],[109,25,110,36],[109,37,110,55],[111,0,112,8],[111,9,112,24],[111,25,112,36],[111,37,112,55],[87,37,88,55],[83,0,83,8],[83,9,83,24],[95,0,95,8],[95,9,95,24],[89,0,90,15],[89,16,90,55],[105,9,105,24],[105,25,105,36],[105,37,105,55],[97,25,98,36],[97,37,98,55],[99,0,100,8],[99,9,100,24],[99,25,100,36],[99,37,100,55],[96,0,96,17],[96,18,96,24],[96,25,96,48],[96,49,96,55],[101,0,102,15],[101,16,102,55],[104,48,104,55],[105,0,105,8],[81,37,81,55],[80,48,80,55],[82,0,82,8],[82,9,82,24],[82,25,82,36],[82,37,82,55],[94,0,94,8],[94,9,94,24],[94,25,94,36],[94,37,94,55],[84,0,84,17],[84,18,84,24],[84,25,84,48],[84,49,84,55],[92,48,92,55],[93,0,93,8],[93,9,93,24],[93,25,93,36],[93,37,93,55],[85,25,86,36],[85,37,86,55],[87,0,88,8],[87,9,88,24],[87,25,88,36],[69,0,69,8],[69,9,69,24],[69,25,69,36],[69,37,69,55],[70,0,70,8],[70,9,70,24],[70,25,70,36],[70,37,70,55],[64,0,65,15],[64,16,65,55],[68,0,68,8],[68,9,68,24],[68,25,68,36],[68,37,68,55],[60,25,61,36],[60,37,61,55],[62,0,63,8],[62,9,63,24],[62,25,63,36],[62,37,63,55],[58,0,58,8],[58,9,58,24],[58,25,58,36],[58,37,58,55],[59,0,59,8],[59,9,59,24],[59,25,59,36],[59,37,59,55],[60,0,61,13],[60,14,61,24],[48,0,50,15],[48,16,50,55],[55,0,55,55],[57,0,57,8],[57,9,57,24],[57,25,57,36],[57,37,57,55],[46,0,46,1],[46,2,46,15],[46,16,46,36],[46,37,46,55],[47,0,47,1],[47,2,47,15],[47,16,47,36],[47,37,47,55],[56,49,56,55],[44,0,44,1],[44,2,44,15],[44,16,44,36],[44,37,44,55],[45,0,45,1],[45,2,45,15],[45,16,45,36],[45,37,45,55],[42,0,42,1],[42,2,42,15],[42,16,42,36],[42,37,42,55],[43,0,43,1],[43,2,43,15],[43,16,43,36],[43,37,43,55],[40,0,40,15],[40,16,40,36],[40,47,40,55],[41,0,41,15],[41,16,41,36],[41,37,41,55],[36,25,37,36],[36,37,37,55],[38,0,39,8],[38,9,39,24],[38,25,39,36],[38,37,39,55],[36,0,37,13],[36,14,37,24],[34,0,34,8],[34,9,34,24],[34,25,34,36],[34,37,34,55],[35,0,35,8],[35,9,35,24],[35,25,35,36],[35,37,35,55],[32,0,32,55],[33,0,33,8],[33,9,33,24],[33,25,33,36],[33,37,33,55],[27,0,27,1],[27,2,27,15],[27,16,27,36],[27,37,27,55],[28,0,30,15],[28,16,30,55],[25,0,25,1],[25,2,25,15],[25,16,25,36],[25,37,25,55],[26,0,26,1],[26,2,26,15],[26,16,26,36],[26,37,26,55],[23,0,23,1],[23,2,23,15],[23,16,23,36],[23,37,23,55],[24,0,24,1],[24,2,24,15],[24,16,24,36],[24,37,24,55],[21,0,21,15],[21,16,21,36],[21,37,21,55],[22,0,22,1],[22,2,22,15],[22,16,22,36],[22,37,22,55],[18,0,19,8],[18,9,19,24],[18,25,19,36],[18,37,19,55],[20,0,20,15],[20,16,20,36],[20,47,20,55],[16,25,17,36],[16,37,17,55],[16,0,17,13],[16,14,17,24],[14,0,14,8],[14,9,14,24],[14,25,14,36],[14,37,14,55],[15,0,15,8],[15,9,15,24],[15,25,15,36],[15,37,15,55],[12,0,12,55],[13,0,13,8],[13,9,13,24],[13,25,13,36],[13,37,13,55],[9,0,10,12],[9,13,10,25],[7,0,7,55],[8,0,8,55],[0,0,3,21],[0,36,3,51],[0,52,0,55],[5,0,5,6],[5,7,5,27],[5,28,5,35],[5,36,5,55],[9,26,10,26],[9,27,10,36],[9,37,9,54],[10,37,10,54],[71,0,72,13],[71,14,72,24],[83,25,83,40],[83,41,83,55],[85,0,86,13],[85,14,86,24],[95,25,95,40],[95,41,95,55],[97,0,98,13],[97,14,98,24],[71,25,72,36],[71,37,72,55],[73,0,74,8],[73,9,74,24],[73,25,74,36],[73,37,74,55],[79,0,79,15],[79,16,79,36],[79,47,79,55],[75,0,76,15],[75,16,76,55],[81,0,81,8],[81,9,81,24],[81,25,81,36],[143,25,143,40],[143,41,143,55],[145,0,146,13],[145,14,146,24],[155,25,155,40],[155,41,155,55],[157,0,158,13],[157,14,158,24],[167,25,167,40],[167,41,167,55],[153,9,153,24],[153,25,153,36],[153,37,153,55],[145,25,146,36],[145,37,146,55],[147,0,148,8],[147,9,148,24],[147,25,148,36],[147,37,148,55],[149,0,150,15],[149,16,150,55],[152,48,152,55],[153,0,153,8],[161,0,162,15]]}
["SOCIAL DEVELOPMENT\nHealth Services Program\nP.O. Box 5500, Fredericton, N.B., E3B 5G4\nToll free number: 1-844-551-3015\nFax: (506) 453-3960",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"DÉVELOPPEMENT SOCIAL\nProgramme des services de santé\nC.P. 5500, Fredericton N.-B., E3B 5G4\nNuméro sans frais: 1-844-551-3015\nTélécopieur: (506) 453-3960",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$H$16","v":0}]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$P$18","v":0}]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"IF(TypesMobAids5=\"\",1,0)","v":1}]
[]
[]
["Nom du client",null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!H16","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de la carte:",null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!P$18","v":0}]
[]
["PROGRAMME DE PRÊT D’ÉQUIPEMENT ADAPTÉ ET DE MOBILITÉ"]
["PARTIE A-5  DEMANDE DE TRANSFERT D’ÉQUIPEMENT"]
["Type d’aide de mobilité:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Type de supports posturaux:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Primary Postural Support(s)"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Secondary Postural Support(s)"]
[]
["AIDE DE MOBILITÉ MANUELLE"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["Marque et modèle",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Numéro de série"]
["Taille/ dimensions",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères respectées**"]
["Initiales de l’utilisateur précédent:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de carte médicale de l’utilisateur précédent:"]
[]
["No d’inventaire de TPNB",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"L’équipement a-t-il été nettoyé et désinfecté?"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/ services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères respectées**"]
[1,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[2,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[3,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[4,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[5,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[6,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications:"]
[]
[]
[]
["AIDE DE MOBILITÉ MOTORISÉE"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Select after Catégorie..."]
["Marque et modèle:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Numéro de série:"]
["Taille/ dimensions",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères respectées**:"]
["Initiales de l’utilisateur précédent:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de carte médicale de l’utilisateur précédent:"]
[]
["No d’inventaire de TPNB:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"L’équipement a-t-il été nettoyé et désinfecté?"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/ services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères respectées**"]
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications:"]
[]
[]
["** VEUILLEZ REMPLIR LA PARTIE D SI L'UN OU L'AUTRE DES SUIVANTS S'APPLIQUENT :"]
[null,null,"•",null,"TOUS LES CRITERES D’ÉLIGIBILITÉ N’ONT PAS RESPECTÉES "]
[null,null,"•",null,"DES OPTIONS SPÉCIALISÉES ONT ÉTÉ DEMANDÉES"]
[]
["SUPPORT POSTURAUX PRIMAIRES"]
["DEMANDE #1"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux primaires",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["Marque et modèle:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Numéro de série:"]
["Taille/ dimensions",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères respectées**:"]
["Initiales de l’utilisateur précédent:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de carte médicale de l’utilisateur précédent:"]
[]
["No d’inventaire de TPNB:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"L’équipement a-t-il été nettoyé et désinfecté?"]
[]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications:"]
[]
["**VEUILLEZ REMPLIR LA PARTIE D SI TOUS LES CRITÈRES D’ÉLIGIBILITÉES NE SONT PAS RESPECTÉES"]
["DEMANDE #2"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux primaires",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["Marque et modèle:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Numéro de série:"]
["Taille/ dimensions",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères respectées**:"]
["Initiales de l’utilisateur précédent:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de carte médicale de l’utilisateur précédent:"]
[]
["No d’inventaire de TPNB:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"L’équipement a-t-il été nettoyé et désinfecté?"]
[]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications:"]
[]
["**VEUILLEZ REMPLIR LA PARTIE D SI TOUS LES CRITÈRES D’ÉLIGIBILITÉES NE SONT PAS RESPECTÉES"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"SUPPORTS POSTURAUX SECONDAIRES"]
["DEMANDE #1"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["Marque et modèle",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Numéro de série"]
["Taille/ dimensions",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Numéros de critères d’éligibilités clinique respectés"]
["Est-ce que tous les critères d’éligibilités administratifs sont respectés?",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Est-ce que tous les critères d’éligibilités opérationnels sont respectés?"]
["Initiales de l’utilisateur précédent:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de carte médicale de l’utilisateur précédent:"]
[]
["No d’inventaire de TPNB:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"L’équipement a-t-il été nettoyé et désinfecté?"]
[]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications:"]
[]
[]
["DEMANDE #2"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["Marque et modèle",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Numéro de série"]
["Taille/ dimensions",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Numéros de critères d’éligibilités clinique respectés"]
["Est-ce que tous les critères d’éligibilités administratifs sont respectés?",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Est-ce que tous les critères d’éligibilités opérationnels sont respectés?"]
["Initiales de l’utilisateur précédent:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de carte médicale de l’utilisateur précédent:"]
[]
["No d’inventaire de TPNB:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"L’équipement a-t-il été nettoyé et désinfecté?"]
[]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications:"]
[]
[]
["DEMANDE #3"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["Marque et modèle",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Numéro de série"]
["Taille/ dimensions",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Numéros de critères d’éligibilités clinique respectés"]
["Est-ce que tous les critères d’éligibilités administratifs sont respectés?",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Est-ce que tous les critères d’éligibilités opérationnels sont respectés?"]
["Initiales de l’utilisateur précédent:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de carte médicale de l’utilisateur précédent:"]
[]
["No d’inventaire de TPNB:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"L’équipement a-t-il été nettoyé et désinfecté?"]
[]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications:"]
[]
[]
["DEMANDE #4"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["Marque et modèle",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Numéro de série"]
["Taille/ dimensions",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Numéros de critères d’éligibilités clinique respectés"]
["Est-ce que tous les critères d’éligibilités administratifs sont respectés?",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Est-ce que tous les critères d’éligibilités opérationnels sont respectés?"]
["Initiales de l’utilisateur précédent:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de carte médicale de l’utilisateur précédent:"]
[]
["No d’inventaire de TPNB:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"L’équipement a-t-il été nettoyé et désinfecté?"]
[]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications:"]
[]
[]
["DEMANDE #5"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["Marque et modèle",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Numéro de série"]
["Taille/ dimensions",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Numéros de critères d’éligibilités clinique respectés"]
["Est-ce que tous les critères d’éligibilités administratifs sont respectés?",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Est-ce que tous les critères d’éligibilités opérationnels sont respectés?"]
["Initiales de l’utilisateur précédent:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de carte médicale de l’utilisateur précédent:"]
[]
["No d’inventaire de TPNB:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"L’équipement a-t-il été nettoyé et désinfecté?"]
[]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications:"]
[]
[]
["DEMANDE #6"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["Marque et modèle",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Numéro de série"]
["Taille/ dimensions",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Numéros de critères d’éligibilités clinique respectés"]
["Est-ce que tous les critères d’éligibilités administratifs sont respectés?",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Est-ce que tous les critères d’éligibilités opérationnels sont respectés?"]
["Initiales de l’utilisateur précédent:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de carte médicale de l’utilisateur précédent:"]
[]
["No d’inventaire de TPNB:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"L’équipement a-t-il été nettoyé et désinfecté?"]
[]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications:"]
[]
[]
["DEMANDE #7"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["Marque et modèle",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Numéro de série"]
["Taille/ dimensions",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Numéros de critères d’éligibilités clinique respectés"]
["Est-ce que tous les critères d’éligibilités administratifs sont respectés?",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Est-ce que tous les critères d’éligibilités opérationnels sont respectés?"]
["Initiales de l’utilisateur précédent:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de carte médicale de l’utilisateur précédent:"]
[]
["No d’inventaire de TPNB:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"L’équipement a-t-il été nettoyé et désinfecté?"]
[]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications:"]
[]
[]
["DEMANDE #8"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["Marque et modèle",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Numéro de série"]
["Taille/ dimensions",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Numéros de critères d’éligibilités clinique respectés"]
["Est-ce que tous les critères d’éligibilités administratifs sont respectés?",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Est-ce que tous les critères d’éligibilités opérationnels sont respectés?"]
["Initiales de l’utilisateur précédent:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de carte médicale de l’utilisateur précédent:"]
[]
["No d’inventaire de TPNB:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"L’équipement a-t-il été nettoyé et désinfecté?"]
[]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications:"]
[]
[]
["**VEUILLEZ REMPLIR LA PARTIE D SI TOUS LES CRITÈRES D’ÉLIGIBILITÉES NE SONT PAS RESPECTÉES"]
[]
["SIGNATURE DU THÉRAPEUTE"]
[]
[null,null,null,"Je confirme que l'équipement demandé pour le transfert a été essayé et qu'il répond à ses besoins de mobilité"]
[]
[null,null,null,"Je confirme que l’évaluation est complétée et que ceci est la demande finale pour remplir les besoins de mobilités de ce client."]
[]
[]
[]
[null,"Nom du thérapeute",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date"]

{"sheet":"B-C","index":6,"n_rows":48,"n_cols":58,"rows_kept":48,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[0,0,3,21],[0,36,3,51],[0,52,0,55],[7,0,7,55],[9,0,11,55],[5,0,5,6],[5,7,5,27],[5,28,5,35],[5,36,5,55],[12,0,13,55],[14,0,15,23],[14,28,15,51],[18,0,19,23],[18,28,19,51],[22,0,22,55],[26,3,28,55],[30,3,31,55],[35,1,36,24],[35,29,36,52],[39,1,40,24],[39,29,40,52],[41,1,41,12],[45,0,46,55],[47,0,48,55]]}
["SOCIAL DEVELOPMENT\nHealth Services Program\nP.O. Box 5500, Fredericton, N.B., E3B 5G4\nToll free number: 1-844-551-3015\nFax: (506) 453-3960",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"DÉVELOPPEMENT SOCIAL\nProgramme des services de santé\nC.P. 5500, Fredericton N.-B., E3B 5G4\nNuméro sans frais: 1-844-551-3015\nTélécopieur: (506) 453-3960",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$H$16","v":0}]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$H$18","v":0}]
[]
[]
[]
["Nom du client",null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$H$16","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de la carte",null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$P$18","v":0}]
[]
["PARTIE B- CONSENTEMENT À LA COMMUNICATION DE RENSEIGNEMENTS"]
[]
["Je, __________________________________________________________, consens au partage de mon information de santé personnelle parmi les partis suivants :  Incluant mais aucunement limité au Développement Social, Timbres de Pâques NB, mon Ergothérapeute, mon Physiothérapeute et le fournisseur d’équipements choisi."]
[]
[]
["Cette autorisation permet aux divers partis de communiquer par téléphone, courriel, télécopieur memo, texte et lettre dans le but d’obtenir les équipements prescrits."]
[]
[]
[]
["Signature du client",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Témoin"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"OU"]
[]
[]
["Guardien légal 2",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date"]
[]
["Partie C – ENTENTE DE PRÊT D'ÉQUIPEMENT"]
[]
["Je comprends et je suis en accord avec les termes et conditions suivantes :"]
[]
[null,"•",null,"L’équipement me sera prêté aussi longtemps que j’aura besoin."]
[]
[]
[null,"•",null,"L’équipement doit être entretenu selon les directives de mon thérapeute ou de mon fournisseur."]
[null,"•",null,"Les réparations et l’entretien sera fourni gratuitement par des Services de santé aussi longtemps que je détiens une carte s’assistance médicale active avec la couverture appropriée et que je respecte les termes de cette entente"]
[]
[null,"•",null,"Toutes réparations et entretien doit être effectuée par un fournisseur autorisé."]
[null,"•",null,"Cet équipement doit être opéré sécuritairement en tout temps"]
[null,"•",null,"Cet équipement ne doit aucunement être abusé ou maltraité"]
[]
[]
[null,"Signature du client",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Témoin"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"OR"]
[]
[]
[null,"Guardien légal 1",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date"]
[]
[]
[]
["1. Any cost associated with the return of the equipment to ESNB will be taken care of by the Health Services Program."]
[]
["1. Si ce formulaire est signé par quelqu’un autre que le client, le signataire accepte la responsabilité de respecter les termes et les conditions mentionnés ci-dessus. "]

{"sheet":"D","index":7,"n_rows":14,"n_cols":58,"rows_kept":14,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[13,2,14,54],[16,0,49,74],[7,0,7,55],[11,2,12,55],[0,0,3,21],[0,36,3,51],[0,52,0,55],[5,0,5,6],[5,7,5,27],[5,28,5,35],[5,36,5,55]]}
["SOCIAL DEVELOPMENT\nHealth Services Program\nP.O. Box 5500, Fredericton, N.B., E3B 5G4\nToll free number: 1-844-551-3015\nFax: (506) 453-3960",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"DÉVELOPPEMENT SOCIAL\nProgramme des services de santé\nC.P. 5500, Fredericton N.-B., E3B 5G4\nNuméro sans frais: 1-844-551-3015\nTélécopieur: (506) 453-3960",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$H$16","v":0}]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$P$18","v":0}]
[]
[]
[]
["Nom du client",null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$H$16","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de la carte",null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$P$18","v":0}]
[]
["PARTIE D – RENSEIGNEMENTS ADDITIONNELLES "]
[]
["Veuillez utiliser cet espace pour fournir les renseignements nécessaires."]
[]
["•",null,"Veuillez-vous référer à la section « Comment remplir la partie D du formulaire de demande d’équipement » du Guide du Programme de prêt d'équipement adapté et de mobilité pour obtenir des conseils spécifiques sur les informations requises."]
[]
["•",null,"Remarque: Lorsque vous remplissez la partie D, n'oubliez pas d'utiliser «alt-enter» pour passer de la fin d'une ligne au début de la suivante"]

{"sheet":"L12","index":8,"n_rows":20,"n_cols":2,"rows_kept":20,"cut":false,"hidden":true,"merged":[]}
["List1"]
["Fauteuils roulants manuel pliants","FoldingManWheel"]
["Fauteuils roulants à châssis rigide","RigidManWheel"]
["Fauteuils roulants spécialisé ","Specialtymanualwheelchair"]
[]
["FoldingManWheel"]
["Essieu fixe/ adjustement limité"]
["Essieu réglable "]
["Essieu réglable en matériau spécialisé"]
[]
["RigidManWheel"]
["Réglable"]
["En matériau spécialisé"]
[]
["Specialtymanualwheelchair"]
["Basculant -   0 à 30 degrés"]
["Basculant - plus de 30 degrés"]
["Bariatrique"]
["Poussette adaptée"]
["Poussette d’intervention précoce"]

{"sheet":"L34","index":9,"n_rows":31,"n_cols":2,"rows_kept":31,"cut":false,"hidden":true,"merged":[]}
["List3"]
["Options standard - manuel","StandOpsMan"]
["Options spécialisées - manuel","SpecOptManu"]
["Services supplémentaires - manuel","AdditonalServMan"]
[]
["StandOpsMan"]
["Repose-jambes/pieds élévateurs/articulateurs"]
["Ultra-résistante"]
["Support pour dispositif médical "]
["Cerceaux de conduite spécialisé- < 500 $"]
["Roues ou rayons  spécisalisés/ légers - < 500 $"]
["Fourches à suspension"]
["Option de transport"]
["Configuration à 6 roues"]
[]
[]
["SpecOptManu"]
["Options fait sur mesure"]
["Composantes de châssis dynamique"]
["Adaptation du châssis "]
["Dossier inclinable manuelle"]
["Trousse de fournitures médicales "]
["Conduite unilatérale"]
["Autres options- PDSF > 500 $"]
["Basculement motorisé"]
["Assistance motorisée pour le client"]
["Cerceaux de conduite spécialisés, > 500 $"]
["Roues/rayons spécialisés, > 500 $"]
["AdditonalServMan"]
["Modifications"]
["Locations"]

{"sheet":"L56","index":10,"n_rows":7,"n_cols":2,"rows_kept":7,"cut":false,"hidden":true,"merged":[]}
["List5"]
["Fauteuil roulant motorisé","PowerWheel"]
[]
["PowerWheel"]
["Fauteuil motorisé de base"]
["Fauteuil de réadaptation motorisé"]
["Fauteuil motorisé bariatrique"]

{"sheet":"L78","index":11,"n_rows":33,"n_cols":2,"rows_kept":33,"cut":false,"hidden":true,"merged":[]}
["List 7"]
["Options standard - motorisé","StandardOptPow"]
["Options spécialisées - motorisé","SpecOptPower"]
["Services supplémentaires - motorisé","AddServPower"]
[]
["StandardOptPow"]
["Ultra-résistante"]
["Repose-jambes/pieds élévateurs/articulateurs"]
["Support pour dispositif médical "]
["Fourches à suspension"]
["Option de transport"]
[]
[]
["SpecOptPower"]
["Autre système de conduite"]
["Commandes auxilliaire"]
["Options faites sur mesure "]
["Composantes de châssis dynamique"]
["Adaptations du châssis"]
["Dossier inclinable manuelle"]
["Trousse de fournitures médicales "]
["Autres options -  > 500 $"]
["Repose-jambes/pieds élévateur motorisé"]
["Siège élévateur électrique"]
["Basculement motorisé"]
["Inclinaison motorisée"]
["Manette de commande spécialisé "]
["Commutateurs/ boutons spécialisés"]
["\"Tracking control\"/ pilotage amélioré"]
[]
["AddServPower"]
["Modifications"]
["Locations"]

{"sheet":"L910","index":12,"n_rows":29,"n_cols":2,"rows_kept":29,"cut":false,"hidden":true,"merged":[]}
["List9"]
["Supports posturaux primaires","PrimPostSupp"]
[]
[]
[]
["PrimPostSupp"]
["Supports dorsaux"]
["Coussins de siège modulaires"]
["Support posturaux faits sur mesure"]
["Support posturaux configurés sur mesure"]
["Support posturaux moulés sur mesure"]
[]
[]
[]
["SecPostSupp"]
["Appui-tête de base"]
["Appui-tête spécialisé"]
["Support des membres supérieurs "]
["Support antérieur du tronc "]
["Support latéral du tronc "]
["Support pelvien "]
["Support médial de la cuisse"]
["Support latéral de la cuisse"]
["Support inférieure de la cuisse/jambe"]
["Support de pied"]
[]
["AddServPostSup"]
["Modifications"]
["Locations"]

{"sheet":"L11-12","index":13,"n_rows":7,"n_cols":2,"rows_kept":7,"cut":false,"hidden":true,"merged":[]}
["List 11"]
["Supports posturaux secondaires ","PostSuppOpt"]
[]
["PostSuppOpt"]
["Supports de tête"]
["Support du haut du corps "]
["Support du bas du corps "]

{"sheet":"L13-14","index":14,"n_rows":19,"n_cols":2,"rows_kept":19,"cut":false,"hidden":true,"merged":[]}
["List13"]
["Options de support postural ","PostSupp14"]
["Services supplémentaires","AdditionalServ14"]
[]
["PostSupp14"]
["Housse(s) de coussin supplémentaire(s)"]
["Base rigide ''Drop Base''"]
["Socle d’appui-tête à escamotage arrière"]
["Moulage siege-dossier"]
["Structure ultra-résistante"]
["Boucle  de sécurité (+ goupille)"]
["Base rigide ''rigidizer''"]
["Redistribution de la pression"]
["Accessoires de plateau"]
["Rabat d'intimité (privacy flap\")"]
[]
["AdditionalServ14"]
["Modifications"]
["Locations"]