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["SOCIAL DEVELOPMENT\nHealth Services Program\nP.O. Box 5500, Fredericton, N.B., E3B 5G4\nToll free number: 1-844-551-3015\n",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"DÉVELOPPEMENT SOCIAL\nProgramme des services de santé\nC.P. 5500, Fredericton N.-B., E3B 5G4\nNuméro sans frais: 1-844-551-3015\n"]
[]
[]
[]
[]
["PROGRAMME DE PRÊT D’ÉQUIPEMENT ADAPTÉ ET DE MOBILITÉ"]
["FORMULAIRE DE DEMANDE D'ÉQUIPEMENT D'ÉVALUATION DU PROGRAMME ADAPTÉ DE BASE (AB-FDÉÉ)"]
[]
["Envoyer le formulaire de demande d’équipement d’essai dûment rempli à : "]
[]
["Fournisseur / Agence:"]
[]
["Représentant des ventes fournisseurs :"]
[]
["RENSEIGNEMENT SUR LE CLIENT"]
["Nom du client:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date de naissance"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"JJ",null,null,null,"MM",null,null,null,null,null,"AAAA"]
["Numéro de téléphone:"]
["Adresse complète:"]
[]
["No de la carte de santé:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date d'expiration:"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"JJ",null,null,null,"MM",null,null,null,null,null,"AAAA"]
[]
["RENSEIGNEMENTS SUR LE THÉRAPEUTE"]
["Nom:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Agence/Bureau:"]
["Numéro de téléphone:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Télécopieur: "]
["Courriel:"]
["Autre nom de personne-ressource :"]
["Mode de communication préféré :",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Courriel",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Téléphone",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Un ou l'autre"]
["DÉTAILS DE LA DEMANDE D’ÉQUIPEMENT- AIDES ADAPTÉS DE BASE DES FOURNISSEURS"]
["DATE",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"URGENTE"]
[null,null,null,null,null,"JJ",null,null,null,"MM",null,null,null,null,null,"AAAA"]
[null,null,"Équipement d’essai",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Dévis",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Demande modifiée"]
["Substitutions acceptables pour les éléments demandés ci-dessous?",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Demande de partage des coûts?"]
[null,null,"Oui  (Téléphoner pour en discuter avec le thérapeute.)",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Non",null,null,null,null,null,null,null,"Oui",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Non"]
["AIDES ADAPTÉS DE BASE"]
["Type d'équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Spécifications : (Marque/Modèle/Taille/Options)"]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
["SIGNATURE DU THÉRAPEUTE"]
[]
[null,"En signant et en apposant la date de cette demande, je comprends que la période d'essai avec l'équipement de l'agent de recyclage et du fournisseur est d'une durée maximale de 14 jours et qu'il est de ma responsabilité d'aviser les Services de santé, TPNB et le fournisseur (si applicable) immédiatement après la période d’essai pour indiquer si l'essai a été réussi ou non. Je comprends également que seul l'équipement le plus rentable pour répondre aux besoins de base actuels de mon client dans les paramètres du PPEAM sera considéré pour approbation, même à titre exceptionnel."]
[]
[]
[]
[]
[]
[null,null,null,"Nom du thérapeute",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date"]

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["FIRSTONE",null,"TypeFoot",null,"FootrestTERF"]
["National Seating and Mobility, Moncton    -- 467 BLVD Adelard Savoie, Dieppe NB, E1A 7E7 ",null,"Adjustable Angle Composite",null,60]
["National Seating and Mobility, Fredericton  -- 1142 rue Smythe, Fredericton NB, E3B 3H5 ",null,"Adjustable Composite  Aluminum",null,70]
["Harding Medical Supplies -- 175 route Caledonia Unité #2, Moncton NB, E1H 2S5",null,"NONE",null,80]
["Lawtons Home Health Care, Moncton -- 800 route Mountain, Moncton, NB, E1C 2R4",null,null,null,90]
["Lawtons Home Health Care, Saint Jean -- 107 rue Catherwood, Saint Jean NB, E2M 5J7",null,null,null,"Elevating"]
["Restair -- 127 rue Brunswick, Dalhousie NB, E8C 1G7",null,null,null,"Foot platform"]
["Tango Medical, Fredericton -- 100 promenade Woodside B103, Fredericton NB, E3C 2R9",null,null,null,"NONE"]
["Tango Medical, Moncton -- 355 promenade Elmwood, Moncton NB, E1A 1X6"]
["Tango Medical, Saint John -- 358 Avenue Rothesay, Suite 701, Saint Jean NB, E2J 2C4"]
[]
[]
[]
[]
[null,null,"HS Staff"]
["RecAgent2",null,"CA – Tout # des clients:  Angela Mullins -- angela.mullins@gnb.ca --  Fax a courriel: 506-444-4629"]
["National Seating and Mobility, Moncton (506) 854-2548 -- moncton@nsm-seating.com"]
["National Seating and Mobility, Fredericton (506) 854-2548 -- fredericton@nsm-seating.com"]
["Harding Medical, Moncton (506) 855-5113 -- doreen.sullivan@HardingMedical.com"]
["Lawtons Home Health Care, Moncton (506) 855-1838 -- Carolyne.Parent@sobeys.com"]
["Lawtons Home Health Care, Saint Jean (506) 657-9742 -- Anne.Spencer@sobeys.com"]
["Agent de recyclage (506) 457-2863 -- loans@easterseals.nb.ca"]
["Restair Lté (506) 684-5345 --  info@restair.ca"]
["Tango Medical, Fredericton  (506) 452-7449, c.bradshaw@tangomedical.ca"]
["Tango Medical, Moncton  (506) 855-8843, a.robichaud@tangomedical.ca"]
["Tango Medical, Saint Jean   (506) 634-7404, w.richard@tangomedical.ca"]

{"sheet":"Couvert","index":2,"n_rows":52,"n_cols":58,"rows_kept":52,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[24,15,24,27],[37,3,37,29],[29,19,29,30],[25,0,26,6],[25,7,26,27],[25,28,25,38],[26,28,26,38],[28,0,28,55],[29,31,29,55],[29,10,29,18],[31,0,33,9],[35,0,35,55],[31,10,31,36],[29,0,29,9],[22,44,22,49],[22,50,22,55],[26,39,26,55],[25,39,25,55],[23,44,23,49],[23,50,23,55],[24,44,24,49],[24,50,24,55],[24,40,24,43],[24,28,24,39],[23,40,23,43],[23,28,23,39],[23,0,23,14],[23,15,23,27],[24,0,24,14],[20,0,20,55],[14,40,14,55],[15,40,15,55],[21,44,21,49],[21,50,21,55],[21,0,22,6],[21,7,22,27],[21,28,21,39],[22,40,22,43],[22,28,22,39],[21,40,21,43],[17,40,17,55],[18,40,18,55],[0,0,3,21],[5,0,5,55],[6,0,6,55],[13,0,13,55],[0,52,1,56],[0,36,3,51],[8,0,8,56],[10,0,10,10],[10,11,10,54],[18,28,18,39],[15,0,15,8],[17,0,17,8],[18,0,18,8],[14,9,14,27],[15,9,15,27],[17,9,17,27],[14,0,14,8],[18,9,18,27],[16,0,16,8],[16,9,16,55],[14,28,14,39],[15,28,15,39],[17,28,17,39],[51,7,51,54],[30,0,30,14],[30,15,30,18],[30,51,30,54],[30,19,30,50],[42,0,42,55],[38,3,38,29],[37,33,38,51],[39,37,39,54],[39,3,39,29],[32,10,32,36],[33,10,33,36],[31,37,31,54],[32,37,32,54],[33,37,33,54]]}
["SOCIAL DEVELOPMENT\nHealth Services Program\nP.O. Box 5500, Fredericton, N.B., E3B 5G4\nToll free number: 1-844-551-3015",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"DÉVELOPPEMENT SOCIAL\nProgramme des services de santé\nC.P. 5500, Fredericton N.-B., E3B 5G4\nNuméro sans frais: 1-844-551-3015\n",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"H22","v":0}]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"P24","v":""}]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"K30","v":0}]
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[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"AL33","v":0}]
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["FORMULAIRE DE DEMANDE D’ÉQUIPMENT POUR LES AIDES ADAPTÉES DE BASE  (AB-FDÉ)"]
[]
["Envoyer le formulaire de demande d’équipement d’essai dûment rempli à : "]
[]
["Administrateur de programme:"]
[]
[]
["RENSEIGNEMENTS SUR LE THÉRAPEUTE"]
["Date:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Numéro de pages:"]
["Nom thérapeute:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Téléphone:"]
["Prescripteur:"]
["Email:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Télécopieur"]
["Agence/ bureau:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Nom contact alternatif:"]
[]
["RENSEIGNEMENT SUR LE CLIENT"]
["Nom du client:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date de naissance:"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"JJ",null,null,null,"MM",null,null,null,null,null,"AAAA"]
["No de la carte médicale",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Expiration de la carte:"]
["No carte d’assurance-maladie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"JJ",null,null,null,"MM",null,null,null,null,null,"AAAA"]
["Adresse complète:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Téléphone:"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Langue préférée:"]
[]
["DÉTAILS DE LA DEMANDE"]
["État de la demande:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Diagnostic médical:"]
["Le client attend-il un placement?",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Si oui, la date de placement prévue est-elle dans les 30 jours?"]
["Type de demande d'équipement:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Partie A-1 – Demande de prêt d’équipement"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Partie A-2 - Demande de partage des coûts"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Partie A-3 – Demande d’entretien d’équipement"]
[]
["DOCUMENTATION CI-INCLUS"]
[]
[null,null,null,"Partie D (exceptions seulement)",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Devis de location sur le formulaire de réclamation des Services de santé.\nPreuve du PDSF\n"]
[null,null,null,"Lettre d’autoristaion du propriétaire pour des équipement installé. (Unités de location seulement)"]
[null,null,null,"Lettre de prédétermination d’assurance privé",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Autres"]
[]
[]
["INFORMATION SUPPLEMENTAIRE - LIVRAISON / INSTALLATION"]
[]
[]
[]
[]
[]
[null,null,null,"Fournisseur pour livrer l'équipement au client ou au bureau du thérapeute."]
[null,null,null,"Fournisseur va installer l'équipement."]
[null,null,null,"Thérapeute/Propriétaire va installer l'équipement."]
[null,null,null,"Autres"]

{"sheet":"A-1","index":3,"n_rows":142,"n_cols":58,"rows_kept":142,"cut":false,"hidden":true,"merged":[[139,3,140,27],[139,31,140,54],[30,0,30,4],[30,5,30,24],[29,37,29,55],[25,46,25,55],[28,0,28,11],[29,0,29,11],[112,46,112,55],[109,12,109,30],[66,12,66,30],[67,12,67,30],[68,12,68,30],[69,12,69,30],[86,12,86,30],[87,12,87,30],[88,12,88,30],[42,31,42,43],[9,0,9,4],[0,57,0,81],[1,57,1,81],[0,0,3,21],[5,0,5,55],[0,53,1,56],[0,36,3,52],[4,7,4,26],[4,0,4,6],[4,28,4,38],[4,39,4,55],[6,0,6,55],[8,0,8,11],[8,12,8,24],[8,25,8,36],[8,37,8,55],[2,57,2,76],[3,57,3,63],[9,25,9,38],[9,39,9,55],[9,5,9,24],[41,31,41,43],[39,12,39,30],[29,12,29,24],[40,12,40,30],[41,12,41,30],[39,44,39,55],[40,44,40,55],[41,44,41,55],[42,12,42,30],[30,25,30,38],[30,39,30,55],[31,12,34,55],[29,25,29,36],[14,0,14,11],[10,0,12,11],[15,0,16,11],[14,12,16,33],[17,0,21,11],[17,12,17,30],[18,31,18,43],[17,31,17,43],[17,44,17,55],[19,31,19,43],[20,31,20,43],[21,31,21,43],[18,12,18,30],[19,12,19,30],[20,12,20,30],[10,12,13,55],[21,12,21,30],[18,44,18,55],[19,44,19,55],[20,44,20,55],[21,44,21,55],[66,31,66,43],[67,31,67,43],[68,31,68,43],[69,31,69,43],[70,19,72,55],[58,0,60,11],[58,12,61,55],[62,0,62,11],[62,12,64,33],[62,34,64,50],[62,51,64,55],[63,0,64,11],[57,0,57,4],[57,5,57,24],[57,25,57,38],[57,39,57,55],[56,0,56,11],[56,12,56,24],[56,25,56,36],[56,37,56,55],[65,31,65,43],[65,44,65,55],[96,0,96,11],[96,12,96,24],[96,25,96,36],[96,37,96,55],[85,0,89,11],[85,12,85,30],[85,31,85,43],[85,44,85,55],[86,31,86,43],[87,31,87,43],[88,31,88,43],[89,31,89,43],[95,45,95,54],[93,0,94,45],[90,0,92,18],[134,0,134,55],[105,0,109,11],[105,12,105,30],[105,31,105,43],[105,44,105,55],[106,31,106,43],[107,31,107,43],[108,31,108,43],[109,31,109,43],[107,12,107,30],[108,12,108,30],[114,45,114,54],[115,0,115,11],[115,12,115,24],[115,25,115,36],[106,12,106,30],[128,31,128,43],[116,25,116,38],[116,39,116,55],[117,0,119,11],[121,0,121,11],[121,12,123,33],[121,34,123,50],[121,51,123,55],[122,0,123,11],[110,0,111,17],[110,18,111,55],[97,0,97,4],[115,37,115,55],[116,0,116,4],[116,5,116,24],[112,0,113,45],[97,5,97,24],[97,25,97,38],[97,39,97,55],[98,0,100,11],[98,12,101,55],[102,0,102,11],[102,12,104,33],[102,34,104,50],[102,51,104,55],[103,0,104,11],[106,44,106,55],[117,12,120,55],[131,46,131,55],[124,0,128,11],[124,12,124,30],[124,31,124,43],[124,44,124,55],[125,12,125,30],[125,31,125,43],[126,12,126,30],[126,31,126,43],[127,12,127,30],[127,31,127,43],[128,12,128,30],[129,0,130,17],[129,18,130,55],[131,0,132,45],[90,19,92,55],[77,0,77,4],[77,5,77,24],[77,25,77,38],[77,39,77,55],[82,0,82,11],[82,12,84,33],[82,34,84,50],[82,51,84,55],[83,0,84,11],[89,12,89,30],[78,0,80,11],[78,12,81,55],[76,0,76,11],[76,12,76,24],[76,25,76,36],[76,37,76,55],[65,0,69,11],[65,12,65,30],[55,0,55,11],[46,46,46,55],[136,3,138,54],[107,44,107,55],[108,44,108,55],[109,44,109,55],[125,44,125,55],[126,44,126,55],[127,44,127,55],[128,44,128,55],[66,44,66,55],[67,44,67,55],[68,44,68,55],[69,44,69,55],[86,44,86,55],[87,44,87,55],[88,44,88,55],[89,44,89,55],[46,0,47,45],[73,0,74,45],[14,34,16,50],[14,51,16,55],[25,0,26,45],[31,0,33,11],[35,0,35,11],[35,12,37,33],[35,34,37,50],[35,51,37,55],[36,0,37,11],[22,0,24,18],[22,19,24,55],[42,44,42,55],[38,0,42,11],[38,12,38,30],[38,31,38,43],[38,44,38,55],[39,31,39,43],[40,31,40,43],[43,0,45,18],[43,19,45,55],[70,0,72,18],[73,46,73,55]]}
["SOCIAL DEVELOPMENT\nHealth Services Program\nP.O. Box 5500, Fredericton, N.B., E3B 5G4\nToll Free Number: 1-844-551-3015\n",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"DÉVELOPPEMENT SOCIAL\nProgramme des services de santé\nC.P. 5500, Fredericton N.-B., E3B 5G4\nNuméro sans frais: 1-844-551-3015\n",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!H22","v":0}]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!P24","v":""}]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!K30","v":0}]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!AL32","v":0}]
["Nom du client: ",null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!H22","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de la carte: ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!P24","v":""},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!AL33","v":0}]
["PROGRAMME DE PRÊT D’ÉQUIPEMENT ADAPTÉ ET DE MOBILITÉ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!AL34","v":0}]
["PARTIE A-1 DEMANDE DE PRÊT D’ÉQUIPEMENT",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!#REF!","v":{"$error":"#REF!"}}]
["Demande #1"]
["Type d'équipement:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie:"]
["Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque, modèle et taille:"]
["TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[]
[]
[]
["Lieu d'installation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Installation permanente par le fournisseur?"]
["Barres d’appui pour patients seulement"]
[]
["Options/ services supplémentaires \n\n(le cas échéant seulement – voir le guide de PPEAM)",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications:"]
[]
[]
["Si vous ne répondez pas aux critères d’admissibilité, vous pouvez placer la demande pour qu’elle soit considéré comme une exception en remplissant la partie D."]
[]
[]
["Demande #2"]
["Type d'équipement:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie:"]
["Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque, modèle et taille:"]
["TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[]
[]
[]
["Lieu d'installation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Installation permanente par le fournisseur?"]
["Barres d’appui pour patients seulement"]
[]
["Options/ services supplémentaires \n\n(le cas échéant seulement – voir le guide de PPEAM)",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégoerie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[]
[]
[]
[]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications:"]
[]
[]
["Si vous ne répondez pas aux critères d’admissibilité, vous pouvez placer la demande pour qu’elle soit considéré comme une exception en remplissant la partie D."]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
["Demande #3"]
["Type d'équipement:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie:"]
["Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque, modèle et taille:"]
["TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[]
[]
[]
["Lieu d'installation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Installation permanente par le fournisseur?"]
["Barres d’appui pour patients seulement"]
[]
["Options/ services supplémentaires \n\n(le cas échéant seulement – voir le guide de PPEAM)",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégoerie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Please select..."]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Cane holder"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Cane holder"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Cane holder"]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications:"]
[]
[]
["Si vous ne répondez pas aux critères d’admissibilité, vous pouvez placer la demande pour qu’elle soit considéré comme une exception en remplissant la partie D."]
[]
["Demande #4"]
["Type d'équipement:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie:"]
["Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque, modèle et taille:"]
["TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[]
[]
[]
["Lieu d'installation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Installation permanente par le fournisseur?"]
["Barres d’appui pour patients seulement"]
[]
["Options/ services supplémentaires \n\n(le cas échéant seulement – voir le guide de PPEAM)",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Basket"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Basket"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Basket"]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications:"]
[]
[]
["Si vous ne répondez pas aux critères d’admissibilité, vous pouvez placer la demande pour qu’elle soit considéré comme une exception en remplissant la partie D."]
[]
["Demande #5"]
["Type d'équipement:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Aides à la toilette"]
["Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque, modèle et taille:"]
["TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[]
[]
[]
["Lieu d'installation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Installation permanente par le fournisseur?"]
["Barres d’appui pour patients seulement"]
[]
["Options/ services supplémentaires \n\n(le cas échéant seulement – voir le guide de PPEAM)",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires / spécifications:"]
[]
["Si vous ne répondez pas aux critères d’admissibilité, vous pouvez placer la demande pour qu’elle soit considéré comme une exception en remplissant la partie D."]
[]
["Demande #6"]
["Type d'équipement:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie:"]
["Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque, modèle et taille:"]
["TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[]
[]
[]
["Lieu d'installation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Installation permanente par le fournisseur?"]
["Barres d’appui pour patients seulement"]
[]
["Options / Additional Services\n\n(Where applicable only, \nsee MAELP guide.)",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires / spécifications:"]
[]
["Si vous ne répondez pas aux critères d’admissibilité, vous pouvez placer la demande pour qu’elle soit considéré comme une exception en remplissant la partie D."]
[]
[]
["SIGNATURE DU THÉRAPEUTE"]
[]
[null,null,null,"En signant et en apposant la date de cette demande, je confirme avoir fait une évaluation du client susmentionné et, qu’en ce moment, l’équipement prescrit satisfait les besoins de base du client à l’intérieur des paramètres du Programme de prêt d’équipement adapté et de mobilité.  "]
[]
[]
[]
[]
[null,null,null,"Nom du thérapeute",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date"]

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["SOCIAL DEVELOPMENT\nHealth Services Program\nP.O. Box 5500, Fredericton, N.B., E3B 5G4\nToll Free Number: 1-844-551-3015\nFax: (506) 453-3960",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"DÉVELOPPEMENT SOCIAL\nProgramme des services de santé\nC.P. 5500, Fredericton N.-B., E3B 5G4\nNuméro sans frais: 1-844-551-3015\nTélécopieur: (506) 453-3960",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!H22","v":0}]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!P24","v":""}]
[]
[]
["Nom du client:",null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!H22","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de la carte:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!P24","v":""}]
["PROGRAMME DE PRÊT D’ÉQUIPEMENT ADAPTÉ ET DE MOBILITÉ"]
["PARTIER A-2  DEMANDE DE PARTAGE DES COÛTS"]
[]
["• Veuillez consulter la politique et les procédures de partage des coûts du PPEAM avant de remplir cette demande.\n\n• Toutes les demandes pour les enfants (600 #’s) dont les familles détiennent une assurance privée doivent être soumises au travailleur social de cet enfant pour approbation financière avant que les Services de Santé soient en mesure de procéder avec la demande."]
[]
[]
[]
[]
[]
["Partie I- A compléter par le client"]
[]
["Je demande l’aide des Services de santé pour obtenir l’équipement indiqué dans la présente demande. J’ai mis en pièce jointe une copie de la lettre de détermination préalable de la prestation de l’autre compagnie d’assurance indiquant son approbation préalable et je demande des fonds pour couvrir le solde restant dû.  "]
[]
[]
[]
["Équipement:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Coût total:"]
[]
["Autre compagnie d’assurance:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Montant préautorisé:"]
[]
[]
["Les options qui NE CONSTITUENT PAS des prestations, ou auxquelles le client n’est pas admissible, peuvent être ajoutées à l’équipement visé par un partage des coûts. CEPENDANT, le coût de ces options sera déduit du coût proposé de l’équipement et le partage des coûts s’appliquera uniquement à la partie admissible. TOUS les montants disponibles provenant de l’assurance privée seront appliqués à l’équipement qui constituent des prestations offertes par le PPEAM et auxquelles le client est admissible.  "]
[]
[]
[]
[]
[]
["J’accepte les conditions suivantes :"]
[null,"•","J’accepte de prendre soin de cet équipement conformément aux instructions."]
[null,"•","Je ferai effectuer toutes les réparations et l’entretien par un fournisseur actuellement lié par un contrat aux"]
[null,null,"Services de santé."]
[null,"•","Je conviens d’utiliser cet équipement en toute sécurité."]
[null,"•","Je confirme que je n’utiliserai pas l’équipement de façon abusive ou incorrecte."]
[]
["Je comprends que les réparations et l’entretien seront couverts par les Services de santé tant que ma carte d’assistance"]
["médicale demeure active, avec la couverture adéquate pour ces services. "]
[]
[]
["Signature du client",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Témoin 2"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"OU"]
[]
["Signature du guardien légale1",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date"]
[]
[1,"Si une personne autre que le client signe la présente entente, elle consent, au nom du client, à accepter toutes les conditions susmentionnées."]
[null,"La signature d’un tuteur légal est seulement requise lorsque le client est incapable de signer lui-même."]
[]
[null,"Un administrateur d’un établissement de soins de longue durée peut également signer au nom d’un client si ni le client ni son tuteur légal"]
[null,"n’en sont capables.  Lorsque cela ce produit, le thérapeute doit inclure à l’intérieur de la partie D une note expliquant pourquoi ni le client"]
[null,"ni son tuteur légal ou son plus proche parent n’est pas en mesure de signer le formulaire.  "]
[2,"Un témoin est seulement nécessaire si le client signe au moyen d’un « X » ou d’une estampille."]
["SOCIAL DEVELOPMENT\nHealth Services Program\nP.O. Box 5500, Fredericton, N.B., E3B 5G4\nToll Free Number: 1-844-551-3015\n",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"DÉVELOPPEMENT SOCIAL\nProgramme des services de santé\nC.P. 5500, Fredericton N.-B., E3B 5G4\nNuméro sans frais: 1-844-551-3015\n"]
[]
[]
[]
["Nom du client",null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!H22","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de la carte",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!P24","v":""}]
["Partie II- à compléter par l’ergothérapeute ou physiothérapeute:"]
["Demande #1"]
["Type d’équipement:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie:"]
["Prestation: ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque et model:"]
["TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[]
[]
[]
["Lieu d'installation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Installation permanente par le fournisseur?"]
["Barres d’appui pour patients seulement"]
[]
["Options/ services supplémentaires \n\n(le cas échéant seulement – voir le guide de PPEAM)",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires / spécifications:"]
[]
["Si vous ne répondez pas aux critères d’admissibilité, vous pouvez placer la demande pour qu’elle soit considéré comme une exception en remplissant la partie D."]
[]
["Demande #2"]
["Type d’équipement:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie:"]
["Prestation: ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque et model:"]
["TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[]
[]
[]
["Lieu d'installation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Installation permanente par le fournisseur?"]
["Barres d’appui pour patients seulement"]
[]
["Options/ services supplémentaires \n\n(le cas échéant seulement – voir le guide de PPEAM)",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Tous les critères sont respectées? (PPEAM)"]
[]
[]
[]
[]
["Renseignements supplémentaires / spécifications:"]
[]
["Si vous ne répondez pas aux critères d’admissibilité, vous pouvez placer la demande pour qu’elle soit considéré comme une exception en remplissant la partie D."]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
["Demande #3"]
["Type d’équipement:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie:"]
["Prestation: ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque et model:"]
["TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[]
[]
[]
["Lieu d'installation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Installation permanente par le fournisseur?"]
["Barres d’appui pour patients seulement"]
[]
["Options/ services supplémentaires \n\n(le cas échéant seulement – voir le guide de PPEAM)",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Tous les critères sont respectées? (PPEAM)"]
[]
[]
[]
[]
["Renseignements supplémentaires / spécifications:"]
[]
["Si vous ne répondez pas aux critères d’admissibilité, vous pouvez placer la demande pour qu’elle soit considéré comme une exception en remplissant la partie D."]
[]
[]
["SIGNATURE DU THÉRAPEUTE"]
[]
[null,null,null,"En signant et en apposant la date de cette demande, je confirme avoir fait une évaluation du client susmentionné et, qu’en ce moment, l’équipement prescrit satisfait les besoins de base du client à l’intérieur des paramètres du Programme de prêt d’équipement adapté et de mobilité. "]
[]
[]
[]
[]
[null,null,null,"Nom du thérapeute",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date"]

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["SOCIAL DEVELOPMENT\nHealth Services Program\nP.O. Box 5500, Fredericton, N.B., E3B 5G4\nToll Free Number: 1-844-551-3015",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"DÉVELOPPEMENT SOCIAL\nProgramme des services de santé\nC.P. 5500, Fredericton N.-B., E3B 5G4\nNuméro sans frais: 1-844-551-3015",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!H22","v":0}]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!P24","v":""}]
[]
[]
["Nom du client:",null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!H22","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de la carte:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!P24","v":""}]
["PROGRAMME DE PRÊT D’ÉQUIPEMENT ADAPTÉ ET DE MOBILITÉ"]
["PARTIE A-3- DEMANDE D’ENTRETIEN D’ÉQUIPEMENT"]
[]
["Veuillez consulter la politique et les procédures de partage des coûts du PPEAM avant de remplir cette demande."]
[]
[]
["Partie I- A compléter par le client"]
[]
["Je présente une demande de couverture concernant les réparations actuelles ou futures, les modifications et ou les fournitures de composantes supplémentaires, relativement à l’équipement qui ne m’a pas été fourni par l’intermédiaire des Services de santé et dont la liste figure à la partie II du présent formulaire."]
[]
[]
["Je comprends que si la demande est approuvée, je demeurerai le propriétaire de cet équipement. En ce qui concerne cette couverture, je comprends que les réparations, l’entretien ou la fourniture de l’équipement ou de composantes supplémentaires ne pourront y être admissibles que si ma carte d’assistance médicale demeure valide, avec une couverture adéquate, et j’accepte les modalités et conditions suivantes :"]
[]
[]
[]
[]
[null,"•","Je confirme que je suis propriétaire de l’équipement."]
[null,"•","Je confirme ne pas posséder d’autre équipement répondant à ce besoin."]
[null,"•","Je confirme que je prendrai soin de l’équipement conformément aux directives de mon thérapeute ou du fournisseur"]
[null,null,"autorisé actuellement sous contrat avec les Services de santé."]
[null,"•","Je confirme que je me servirai de l’équipement de façon sécuritaire."]
[null,"•","Je confirme que je n’utiliserai pas l’équipement de façon abusive ou incorrecte."]
[null,"•","Je reconnais que la présente entente prendra fin lorsque l’équipement sera remplacé ou quand je n’y serai plus"]
[null,null," admissible conformément aux paramètres du programme. "]
[]
[]
["Signature du client",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Témoin2"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"OU"]
[]
[]
["Signature du guardien légale 1",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date"]
[]
[]
[1,"Si une personne autre que le client signe la présente entente, elle consent, au nom du client, à accepter toutes les conditions susmentionnées."]
[null,"La signature d’un tuteur légal est seulement requise lorsque le client est incapable de signer lui-même."]
[]
[null,"Un administrateur d’un établissement de soins de longue durée peut également signer au nom d’un client si ni le client ni son tuteur légal"]
[null,"n’en sont capables.  Lorsque cela ce produit, le thérapeute doit inclure à l’intérieur de la partie D une note expliquant pourquoi ni le client"]
[null,"ni son tuteur légal ou son plus proche parent n’est pas en mesure de signer le formulaire.  "]
[]
[2,"Un témoin est seulement nécessaire si le client signe au moyen d’un « X » ou d’une estampille."]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
["SOCIAL DEVELOPMENT\nHealth Services Program\nP.O. Box 5500, Fredericton, N.B., E3B 5G4\nToll Free Number: 1-844-551-3015\nFax: (506) 453-3960",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"DÉVELOPPEMENT SOCIAL\nProgramme des services de santé\nC.P. 5500, Fredericton N.-B., E3B 5G4\nNuméro sans frais: 1-844-551-3015\nTélécopieur: (506) 453-3960"]
[]
[]
[]
["Nom du client:",null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!H22","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de la carte:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!P24","v":""}]
["Partie II- à compléter par l’ergothérapeute ou physiothérapeute"]
[]
[null,"1.",null,"Veuillez compléter cette section pour les équipements et/ou les composantes qui ne furent pas fournis par le programme de Services de santé et que le client souhaiterait avoir entretenu."]
[]
[]
[null,null,null,"Si des modifications et/ou composantes supplémentaires sont requises pour l’équipement inscrit dans le présent"]
[null,null,null,"formulaire, la partie A-1 – Demande de prêt d’équipement du formulaire de demande d’équipement (FDE)"]
[null,null,null,"doit être remplie."]
[]
[null,"2.",null,"Toutes les options et les composantes associées à l’équipement pour lequel le client demande l’entretien DOIVENT être divulguées dans la présente demande, même si elles ne nécessitent aucune attention au moment de la demande. Si ces options ou composantes associées sont liées à des critères d’admissibilité des Services de santé, les critères remplis doivent être fournis sur cette demande. "]
["DEMANDE #1"]
["Type d’équipement:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie:"]
["Prestation: ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque et model:"]
["TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[]
[]
[]
["Lieu d'installation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Installation permanente par le fournisseur?"]
["Barres d’appui pour patients seulement"]
[]
["Options/ services supplémentaires \n\n(le cas échéant seulement – voir le guide de PPEAM)",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires / spécifications:"]
[]
["Si vous ne répondez pas aux critères d’admissibilité, vous pouvez placer la demande pour qu’elle soit considéré comme une exception en remplissant la partie D."]
[]
["DEMANDE #2"]
["Type d’équipement:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie:"]
["Prestation: ",null,null,null,null,null,"Cannes",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque et model:"]
["TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[]
[]
[]
["Lieu d'installation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Installation permanente par le fournisseur?"]
["Barres d’appui pour patients seulement"]
[]
["Options/ services supplémentaires \n\n(le cas échéant seulement – voir le guide de PPEAM)",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires / spécifications:"]
[]
["Si vous ne répondez pas aux critères d’admissibilité, vous pouvez placer la demande pour qu’elle soit considéré comme une exception en remplissant la partie D."]
[]
[]
["DEMANDE #3"]
["Type d’équipement:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie:"]
["Prestation: ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque et model:"]
["TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[]
[]
[]
["Lieu d'installation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Installation permanente par le fournisseur?"]
["Barres d’appui pour patients seulement"]
[]
["Options/ services supplémentaires \n\n(le cas échéant seulement – voir le guide de PPEAM)",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires / spécifications:"]
[]
["Si vous ne répondez pas aux critères d’admissibilité, vous pouvez placer la demande pour qu’elle soit considéré comme une exception en remplissant la partie D."]
[]
["SIGNATURE DU THÉRAPEUTE"]
[]
[null,null,null,"En signant et en apposant la date de cette demande, je confirme que l’équipement inscrit satisfait les besoins médicaux actuels du client et que le matériel est soit en bon état, soit n’a besoin que de réparations mineures. "]
[]
[]
[null,null,null,"Je confirme que l’évaluation est complétée et que ceci est la demande finale pour remplir les besoins adaptés de ce client."]
[]
[]
[]
[]
[null,null,null,"Nom du thérapeute",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date"]

{"sheet":"A-4","index":6,"n_rows":37,"n_cols":58,"rows_kept":37,"cut":false,"hidden":true,"merged":[[26,3,29,54],[33,3,35,27],[33,31,35,54],[17,32,18,42],[17,43,18,55],[19,0,20,19],[19,20,20,31],[19,32,20,42],[19,43,20,55],[17,0,18,19],[17,20,18,31],[30,3,32,54],[21,0,22,19],[21,20,22,31],[21,32,22,42],[21,43,22,55],[24,0,24,55],[13,32,14,42],[13,43,14,55],[15,0,16,19],[15,20,16,31],[15,32,16,42],[15,43,16,55],[13,0,14,19],[13,20,14,31],[9,0,10,19],[9,20,10,31],[9,32,10,42],[9,43,10,55],[11,0,12,19],[11,20,12,31],[11,32,12,42],[11,43,12,55],[6,0,6,55],[8,43,8,55],[8,32,8,42],[8,20,8,31],[8,0,8,19],[0,57,0,81],[1,57,1,81],[0,0,3,21],[5,0,5,55],[0,53,1,56],[0,36,3,52],[4,0,4,6],[4,7,4,26],[4,28,4,38],[4,39,4,55]]}
["SOCIAL DEVELOPMENT\nHealth Services Program\nP.O. Box 5500, Fredericton, N.B., E3B 5G4\nToll Free Number: 1-844-551-3015\nFax: (506) 453-3960",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"DÉVELOPPEMENT SOCIAL\nProgramme des services de santé\nC.P. 5500, Fredericton N.-B., E3B 5G4\nNuméro sans frais: 1-844-551-3015\nTélécopieur: (506) 453-3960",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!H22","v":0}]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!P24","v":""}]
[]
[]
["Nom du client:",null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!H22","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de la carte:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!P24","v":""}]
["PROGRAMME DE PRÊT D’ÉQUIPEMENT ADAPTÉ ET DE MOBILITÉ"]
["PARTIE A-4 – DEMANDE D’ACHAT D’ÉQUIPEMENT D’ESSAI"]
[]
["Équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Numéro de série",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date de fabrication",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Équipement neuf ou de démonstration"]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
["SIGNATURE DU THÉRAPEUTE"]
[]
[null,null,null,"Je confirme que j'ai lu et que je comprends les politiques et procédures relatives à l'achat d'équipement d'essai, comme indiqué dans les politiques et procédures d'achat d'équipement d'essai"]
[]
[]
[]
[null,null,null,"J'ai déterminé que l'équipement d'essai demandé ci-dessus répond exactement aux besoins de ce client et je demande qu'il soit acheté pour ce client"]
[]
[]
[]
[]
[]
[null,null,null,"Nom du thérapeute",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date"]

{"sheet":"B-C","index":7,"n_rows":48,"n_cols":58,"rows_kept":48,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[38,0,38,11],[7,0,10,55],[11,0,13,55],[21,0,21,55],[23,0,23,55],[27,3,28,55],[19,0,19,11],[14,0,14,55],[0,57,0,81],[1,57,1,81],[0,0,3,21],[5,0,5,55],[0,53,1,56],[0,36,3,52],[4,0,4,6],[4,7,4,26],[4,28,4,38],[4,39,4,55]]}
["SOCIAL DEVELOPMENT\nHealth Services Program\nP.O. Box 5500, Fredericton, N.B., E3B 5G4\nToll Free Number: 1-844-551-3015\n",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"DÉVELOPPEMENT SOCIAL\nProgramme des services de santé\nC.P. 5500, Fredericton N.-B., E3B 5G4\nNuméro sans frais: 1-844-551-3015\n",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!H22","v":0}]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!H24","v":0}]
[]
[]
["Nom du client:",null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!H22","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de la carte",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$P$24","v":""}]
["PARTIE B- CONSENTEMENT À LA COMMUNICATION DE RENSEIGNEMENTS"]
[]
["Je consens à la communication de mes renseignements personnels sur la santé ou à ceux de _______________________ (indiquer le lien de parenté) entre les parties suivantes, incluant entre autres, le ministère du Développement social, le Programme de prêt d’équipement adapté et de mobilité, Timbres de Pâques Nouveau-Brunswick, mes ergothérapeutes ou physiothérapeutes et le fournisseur de services autorisé choisi. Je comprends que je peux révoquer mon consentement en tout temps en soumettant une demande par écrit au ministère du Développement social.  "]
[]
[]
[]
["Cette autorisation permet à toutes les parties de communiquer par téléphone, télécopieur, courriels, notes de service et lettres dans le but de me fournir l’équipement prescrit par l’intermédiaire des différents volets du Programme de prêt d’équipement adapté et de mobilité (Aides adaptées de base, Aides adaptées complexes, Aides à la mobilité et Supports posturaux). "]
[]
[]
["Le présent consentement est valide pour un maximum de 24 mois pourvu qu’il n’y ait aucun changement à l’équipement prescrit.  "]
[]
["Signature du client",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Témoin2"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"OU"]
[]
["Guardien légale",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"1",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date"]
[]
["PARTIE C – ENTENTE DE PRÊT D'ÉQUIPEMENT"]
[]
["Je comprends et j’accepte les conditions suivantes :"]
[]
[null,"•",null,"L’équipement me sera prêté aussi longtemps que j’aura besoin. "]
[null,"•",null,"L’équipement doit être entretenu selon les directives de mon thérapeute ou de mon fournisseur."]
[null,"•",null,"Les réparations et l’entretien sera fourni gratuitement par des Services de santé aussi longtemps que je détiens une carte s’assistance médicale active avec la couverture appropriée et que je respecte les termes de cette entente."]
[]
[null,"•",null,"Cet équipement doit être opéré sécuritairement en tout temps"]
[null,"•",null,"Cet équipement ne doit aucunement être abusé ou maltraité."]
[]
[]
[]
["Signature du client",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Témoin2"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"OU"]
[]
[]
["Guardien légale",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"1",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date"]
[]
[1,"Si une personne autre que le client signe la présente entente, elle consent, au nom du client, à accepter toutes les conditions susmentionnées."]
[null,"La signature d’un tuteur légal est seulement requise lorsque le client est incapable de signer lui-même."]
[]
[null,"Un administrateur d’un établissement de soins de longue durée peut également signer au nom d’un client si ni le client ni son tuteur légal"]
[null,"n’en sont capables.  Lorsque cela ce produit, le thérapeute doit inclure à l’intérieur de la partie D une note expliquant pourquoi ni le client"]
[null,"ni son tuteur légal ou son plus proche parent n’est pas en mesure de signer le formulaire.  "]
[]
[2,"Un témoin est seulement nécessaire si le client signe au moyen d’un « X » ou d’une estampille."]

{"sheet":"D","index":8,"n_rows":16,"n_cols":58,"rows_kept":16,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[17,0,54,55],[0,57,0,81],[1,57,1,81],[0,0,3,21],[5,0,5,55],[0,52,1,56],[0,36,3,51],[4,0,4,6],[4,7,4,26],[4,28,4,38],[4,39,4,55]]}
["SOCIAL DEVELOPMENT\nHealth Services Program\nP.O. Box 5500, Fredericton, N.B., E3B 5G4\nToll Free Number: 1-844-551-3015",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"DÉVELOPPEMENT SOCIAL\nProgramme des services de santé\nC.P. 5500, Fredericton N.-B., E3B 5G4\nNuméro sans frais: 1-844-551-3015",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!H22","v":0}]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!P24","v":""}]
[]
[]
["Nom du client:",null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$H$22","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de la carte",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!P24","v":""}]
["PARTIE D – RENSEIGNEMENTS ADDITIONNELLES "]
[]
[null,"•","Veuillez-vous reporter à la section « Comment remplir la partie D du formulaire de demande d’équipement » du Guide"]
[null,null," de formation du programme PPEAM pour obtenir de l’aide pour remplir la partie D."]
[]
[null,"•","Seules les demandes les plus économiques qui répondent aux besoins de base actuels du client et qui"]
[null,null,"s’inscrivent dans les paramètres du programme seront prises en considération à des fins d’approbation, même"]
[null,null," les demandes d’exception."]
[]
[null,"•","Ce qui suit peut vous aider à remplir la partie D : Écrire une brève description de votre client (besoins médicaux,"]
[null,null,"fonctionnels, environnementaux). Indiquez chaque critère essentiel non rempli et la raison pourquoi.  "]

{"sheet":"BADD","index":9,"n_rows":27,"n_cols":15,"rows_kept":27,"cut":false,"hidden":true,"merged":[]}
["List1TypeEquip",null,"AmbulationAids",null,"Bathroom Aids",null,"TransferAids",null,"OtherBasicAdaptiveAids",null,"ListBA4",null,"BATAaids",null,"NoOptions"]
["Aides à la marche",null,"Aides à la marche de base",null,"Aides au bain",null,"Dispositifs d’appui pour les patients",null,"Dispositifs de pos. au lit",null,"Options - aides à la marche de base",null,"Services additionnels",null,"Aucune options"]
["Aides pour la salle de bain",null,"Déambulateur de base",null,"Aides à la toilette",null,"Aides au transfert de base",null,"Autres dispositifs de pos."]
["Aides au transfert",null,"Déambulateurs à 4 roues",null,null,null,null,null,"Dispositifs de sécurité pers."]
["Autres équipements adaptés"]
[]
[null,null,"BasicAmbulationAid",null,"BathingAids",null,"PatientSupports",null,"Bed positioning device",null,"ListBA5",null,"BATABen",null,"NoOptions2"]
[null,null,"Cannes",null,"Chaise de douche/de bain de base",null,"Barre d’appui pour lit ",null,"Coussins angulaires (mousse)",null,"Panier",null,"Modifications",null,"Aucune options"]
[null,null,"Béquilles",null,"Planche de bain",null,"Barre d’appui installée",null,"Protège-talon de décharge",null,"Porte-canne"]
[null,null,"Béquilles d'avant-bras",null,"Douche téléphone",null,"Aide de type\"poteau\" installée",null,null,null,"Supports pour les avant-bras"]
[null,null,"Déambulateur hémiplégiques",null,"Banc de transfert pour baignoire",null,"Barre d’appui murale installée",null,"Otherpositioningdevices",null,"Montée de trottoir"]
[null,null,null,null,null,null,"Barre d’appui pour la baignoire",null,"Attelle de repos pour la main ",null,"Crampons/pics à glace"]
[null,null,null,null,null,null,"Barre d’appui murale installée",null,"Protège-paume",null,"Support de réservoir d’oxygène"]
[null,null,"BasicWalkers",null,null,null,null,null,null,null,"Patins/ Skis"]
[null,null,"Déambulateur standard",null,"ToiletingAids",null,null,null,"PersonalSafetydevices",null,"Freins de ralentissement"]
[null,null,"Déambulateur à 2 roues",null,"Chaise d’aisance de base",null,null,null,"Casque protecteur",null,"Plateau"]
[null,null,null,null,"Siège de toilette surélevé",null,"AdditionalServices2"]
[null,null,null,null,"Réducteur de siège de toilette",null,"Modifications"]
[null,null,null,null,"Rehausseur de base de toilette"]
[null,null,"4-wheeledWalker",null,"Cadre de sécurité pour toilettes",null,"BasTransAid"]
[null,null,"Déambulateur à 4 roues",null,"Ch. aisance roues/repo-bras/pieds tombants",null,"Ceinture de transfert"]
[null,null,null,null,null,null,"Planche de transfert"]
[null,null,null,null,null,null,"Disque de transfert"]
[null,null,null,null,null,null,"Drap de transfert"]
[null,null,"BasicAmbAidOptions"]
[null,null,null,null,"AdditionalServices1"]
[null,null,null,null,"Modifications"]

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["Category 1"]
["Aides à la marche","AmbulationAids","ListBA4"]
["Aides pour la salle de bain","Bathroom_Aids","BATAaids"]
["Aides au transfert","TransferAids","BATAaids"]
["Autres équipements adaptés","OtherBasicAdaptiveAids","NoOptions"]
[]
["Aides à la marche de base","BasicAmbulationAid","BasicAmbulationAid"]
["Déambulateur de base","BasicWalkers","BasicWalkers"]
["Déambulateurs à 4 roues","_4_wheeledWalker","_4_wheeledWalker"]
["Options - aides à la marche de base","BasicAmbAidOptions","ListBA5"]
["Aides au bain","BathingAids","BathingAids"]
["Aides à la toilette","ToiletingAids","ToiletingAids"]
["Services additionnels",null,"BATABen"]
["Dispositifs d’appui pour les patients","PatientSupports","PatientSupports"]
["Aides au transfert de base","BasTransAid","BasTransAid"]
["Dispositifs de pos. au lit","Bed_positioning_device","Bed_positioning_device"]
["Autres dispositifs de pos.","Otherpositioningdevices","Otherpositioningdevices"]
["Dispositifs de sécurité pers.","PersonalSafetyDevices","PersonalSafetyDevices"]
["Aucune options",null,"NoOptions2"]
[]
["Nouvelle demande"]
["Changement dans les poids du client"," "]
["Changement dans l’état de santé du client"]
["Équipment actuel n’est pas médicalement approprié"]
["Equipment actuel non réparable*"]

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["Request Status"]
["New"]
["Resubmission"]
[]
["Risk"]
["Client currently at severe risk to self or others"]
["Client is at risk of deterioration"]
["Client is at risk of deterioration and a risk to self/others"]
["Application"]
["Part A-1 – Application for Equipment Loan"]
["Part A-2 – Application for Cost Sharing"]
["Part A-3 – Application for Equipment Maintenance"]
["Part A-4 – Application for Purchase of Trial Equipment"]