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["SOCIAL DEVELOPMENT\nHealth Services Program\nP.O. Box 5500, Fredericton, N.B., E3B 5G4\nToll free number: 1-844-551-3015\n",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"DÉVELOPPEMENT SOCIAL\nProgramme des services de santé\nC.P. 5500, Fredericton N.-B., E3B 5G4\nNuméro sans frais: 1-844-551-3015\n",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"K16","v":0}]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"K21","v":0}]
[]
[]
[]
["PROGRAMME DE PRÊT D’ÉQUIPEMENT ADAPTÉ ET DE MOBILITÉ"]
["FORMULAIRE DE DEMANDE D'ÉQUIPEMENT D'ÉVALUATION D’AIDE A LA MOBILITÉ ET DE SUPPORTS POSTURAUX (MESP FDEE)"]
[]
["Envoyer le formulaire de demande d’équipement d’essai dûment rempli à : "]
[]
["Fournisseur / Agence:"]
[]
["Représentant des ventes fournisseurs :"]
[]
["RENSEIGNEMENT SUR LE CLIENT"]
["Nom du client:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date de naissance"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"JJ",null,null,null,"MM",null,null,null,null,null,"AAAA"]
["Numéro de téléphone"]
["Adresse complète:"]
[]
["No de la carte de santé",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date d'expiration"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"JJ",null,null,null,"MM",null,null,null,null,null,"AAAA"]
[]
["RENSEIGNEMENTS SUR LE THÉRAPEUTE"]
["Nom",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Agence/Bureau"]
["Numéro de téléphone",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Télécopieur: "]
["Courriel"]
["Autre nom de personne-ressource :"]
["Mode de communication préféré :",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Courriel",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Téléphone",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Un ou l'autre"]
[]
["DÉTAILS DE LA DEMANDE D’ÉQUIPEMENT- AIDE A LA MOBILITÉ ET DE SUPPORTS POSTURAUX DES FOURNISSEURS"]
["DATE",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"URGENTE",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Équipement NON disponible auprès de l’agent de recyclage."]
[null,null,null,null,null,"JJ",null,null,null,"MM",null,null,null,null,null,"AAAA"]
[null,null,"Équipement d’essai",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Dévis",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Demande modifiée"]
["Substitutions acceptables pour les éléments demandés ci-dessous?",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Demande de partage des coûts?"]
[null,null,"Oui  (Téléphoner pour en discuter avec le thérapeute.)",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Non",null,null,null,null,null,null,null,"Oui",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Non"]
["AIDE A LA MOBILITÉ ET DE SUPPORTS POSTURAUX"]
["Fauteuil manuel",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Pliant",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Rigide ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"À bascule",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Assistance motorisé"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Nom du modèle:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Standard",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Hémi"]
["Fauteuil motorisé",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Roues motrices avant",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Roues motrices centrale",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Roues motrices arrière"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Nom du modèle:"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Positionnement motorisé:"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Type de commande:"]
["Taille du fauteille",null,null,null,null,null,null,null,null,"Largeur du siège:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Profondeur du siège:"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Hauteur siège-sol:"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Avec le coussin",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sans le coussin"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Type d'appui-pieds:"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Longeur de la jambe:"]
["Coussin",null,null,null,null,null,null,null,null,"Taille:"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque/Modèle"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,"2e couvert nécessaire?",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Oui",null,null,null,null,null,null,"Non"]
["Dossier",null,null,null,null,null,null,null,null,"Largeur:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Hauteur:"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Modèle:"]
["Bras",null,null,null,null,null,null,null,null,"Style:"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Hauteur:"]
[]
["Roues",null,null,null,null,null,null,null,null,"Roues avant:"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Roues arrière:"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Type de pneu:"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Type de cerceau:"]
["Freins"]
["Supports posturaux secondaires / Options"]
[]
["Autres / Information de montage et de livraison"]
[]
[]
["AGENT DE RECYCLAGE -AIDES À LA MOBILITÉ ET SUPPORTS POSTURAUX – TRANSFERTS UNIQUEMENT"]
["Initiales du client précédent :",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Numéro de carte santé du client précédent:"]
["Marque/modèle d'équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Taille / dimension",null,null,null,null,null,null,null,null,"Numéro d'équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Numéro de série",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date d'achat"]
[]
[]
[]
[]
["DÉTAILS DE LA DEMANDE D’ÉQUIPEMENT- AIDE A LA MOBILITÉ ET DE SUPPORTS POSTURAUX DES AGENTS DE RECYCLAGE"]
[null,null,null,null,"DEMANDE URGENTE (AGENT DE RECYCLAGE UNIQUEMENT)"]
["Marque/modèle d'équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Taille / dimension",null,null,null,null,null,null,null,null,"Numéro d'équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Numéro de série",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date d'achat"]
[]
[]
[]
["FRONT RIGGING"]
["Type de repose-pied",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Type d'appui-pied"]
[]
[]
["INSTRUCTIONS D'EXPÉDITION DE L'AGENT DE RECYCLAGE"]
[]
[]
["SIGNATURE DU THÉRAPEUTE"]
[]
[null,null,null,"En signant et en apposant la date de cette demande, je comprends que la période d'essai avec l'équipement de l'agent de recyclage et du fournisseur est d'une durée maximale de 14 jours et qu'il est de ma responsabilité d'aviser les Services de santé, TPNB et le fournisseur (si applicable) immédiatement après la période d’essai pour indiquer si l'essai a été réussi ou non. Je comprends également que seul l'équipement le plus rentable pour répondre aux besoins de base actuels de mon client dans les paramètres du PPEAM sera considéré pour approbation, même à titre exceptionnel."]
[]
[]
[]
[]
[null,null,null,"Nom du thérapeute",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date"]

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["FIRSTONE",null,"TypeFoot",null,"FootrestTERF"]
["National Seating and Mobility, Moncton    -- 467 BLVD Adelard Savoie, Dieppe NB, E1A 7E7 ",null,"Réglables en angle - composite",null,60]
["National Seating and Mobility, Fredericton  -- 1142 rue Smythe, Fredericton NB, E3B 3H5 ",null,"Réglables en angle - aluminium",null,70]
["Harding Medical Supplies -- 175 route Caledonia Unité #2, Moncton NB, E1H 2S5",null,"Aucun",null,80]
["Lawtons Home Health Care, Moncton -- 800 route Mountain, Moncton, NB, E1C 2R4",null,null,null,90]
["Lawtons Home Health Care, Saint Jean -- 107 rue Catherwood, Saint Jean NB, E2M 5J7",null,null,null,"Repose-jambes élévateurs  "]
["Restair -- 127 rue Brunswick, Dalhousie NB, E8C 1G7",null,null,null,"Plateforme de pieds"]
["Tango Medical, Fredericton -- 100 promenade Woodside B103, Fredericton NB, E3C 2R9",null,null,null,"Style plug-in"]
["Tango Medical, Moncton -- 355 promenade Elmwood, Moncton NB, E1A 1X6",null,null,null,"Aucun"]
["Tango Medical, Saint John -- 358 Avenue Rothesay, Suite 701, Saint Jean NB, E2J 2C4"]
[]
[]
[]
[]
[null,null,"HS Staff"]
["RecAgent",null,"MESP– # de client avec 0 ou 6: Cari Brewer -- cari.brewer@gnb.ca -- Fax a courriel 506-444-4610"]
["National Seating and Mobility, Moncton (506) 854-2548 -- moncton@nsm-seating.com",null,"MESP – # de client avec 8 or 9: Michelle Ricker -- michelle.ricker@gnb.ca -- Fax a courriel 506-444-4635"]
["National Seating and Mobility, Fredericton (506) 854-2548 -- fredericton@nsm-seating.com"]
["Harding Medical, Moncton (506) 855-5113 -- doreen.sullivan@HardingMedical.com"]
["Lawtons Home Health Care, Moncton (506) 855-1838 -- Carolyne.Parent@sobeys.com"]
["Lawtons Home Health Care, Saint Jean (506) 657-9742 -- Anne.Spencer@sobeys.com"]
["Agent de recyclage (506) 457-2863 -- loans@easterseals.nb.ca"]
["Restair Lté (506) 684-5345 --  info@restair.ca"]
["Tango Medical, Fredericton  (506) 452-7449, c.bradshaw@tangomedical.ca"]
["Tango Medical, Moncton  (506) 855-8843, a.robichaud@tangomedical.ca"]
["Tango Medical, Saint Jean   (506) 634-7404, w.richard@tangomedical.ca"]

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["PROGRAMME DE PRÊT D’ÉQUIPEMENT ADAPTÉ ET DE MOBILITÉ"]
["FORMULAIRE DE DEMANDE D'ÉQUIPEMENT DE MOBILITÉ ET DE SUPPORTS POSTURAUX (MESP FDÉ)"]
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["Envoyer le formulaire de demande d’équipement d’essai dûment rempli à : "]
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["Administrateur du programme:"]
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["RENSEIGNEMENTS SUR LE THÉRAPEUTE"]
["Date:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de pages:"]
["Nom thérapeute:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Téléphone :"]
["Prescripteur #:"]
["Courriel:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Télécopieur:"]
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["Nom du client:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date de naissance:"]
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["Le client attend-il un placement?",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Si oui, la date de placement prévue est elle dans 30 jours?"]
["Type de demande d'équipement:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Partie A-1 - Demande de prêt d'équipement"]
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["DOCUMENTATION SUPPLÉMENTAIRES INCLUS"]
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[null,null,null,"Formulaire de commande du fabricant",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Dévis sur le formulaire de réclamation des Services de santé "]
[null,null,null,"Preuve du PDSF\nLettre de prédétermination d’assurance privé",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Devis de location sur le formulaire de réclamation des Services de santé"]
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["SOCIAL DEVELOPMENT\nHealth Services Program\nP.O. Box 5500, Fredericton, N.B., E3B 5G4\nToll free number: 1-844-551-3015",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"DÉVELOPPEMENT SOCIAL\nProgramme des services de santé\nC.P. 5500, Fredericton N.-B., E3B 5G4\nNuméro sans frais: 1-844-551-3015",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$H$22","v":0}]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$H$24","v":0}]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"IF(TypeMobAidsA1=\"\",1,0)","v":1}]
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[]
["Nom du client",null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$H$22","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de la carte:",null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$P$24","v":""}]
[]
["PROGRAMME DE PRÊT D’ÉQUIPEMENT ADAPTÉ ET DE MOBILITÉ"]
["PARTIE A-1 – DEMANDE DE PRÊT D’ÉQUIPEMENT"]
["Type d'aide à la mobilité:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Type de supports posturaux:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Primary Postural Support(s)"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Secondary Postural Support(s)"]
[]
["AIDES A LA MOBILITÉ MANUELLE"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Fauteuils roulants manuel pliants",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Essieu fixe/ adjustement limité"]
["TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C):",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque et modèle:"]
[]
["Largeur du siège:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Profondeur du siège:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Hauteur siège- sol: (sans coussin)"]
[]
["Méthode de propulsion:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Type de cerceau de propulsion:"]
[]
["Type d’appui-bras:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Hauteur d’appui-bras:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Freins:"]
[]
["Appui-pieds:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Roulettes:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Roues arrières:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Type de pneu"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/ services supplémentaires  "]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[1,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[2,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[3,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[4,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[5,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[6,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[7,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[8,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[9,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[10,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications"]
[]
[]
[]
["* Si vous ne répondez pas aux critères d’admissibilité, vous pouvez placer la demande pour qu’elle soit considéré comme une exception en remplissant la partie D."]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
["AIDES DE MOBILITÉ MOTORISÉ"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation"]
["TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C):",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque et modèle:"]
[]
["Largeur du siège:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Profondeur du siège:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Hauteur siège- sol: (sans coussin)"]
[]
["Type d’appui-bras:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Hauteur d’appui-bras:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Appui-pieds"]
[]
["Type de conduit:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Type de pneus"]
[]
["Roulettes:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Roues arrière:"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/ services supplémentaires  "]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications"]
[]
[]
[]
["* Si vous ne répondez pas aux critères d’admissibilité, vous pouvez placer la demande pour qu’elle soit considéré comme une exception en remplissant la partie D."]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
["SUPPORTS POSTURAUX PRIMAIRES "]
["Demande #1"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux primaires",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestations"]
["TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C):",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque et modèle:"]
[]
["Largeur:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Profondeur :",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Hauteur:"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/ services supplémentaires  "]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestations",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[1]
[2,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[3,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires / Spécifications"]
[]
["* Si vous ne répondez pas aux critères d’admissibilité, vous pouvez placer la demande pour qu’elle soit considéré comme une exception en remplissant la partie D."]
["Demande #2"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux primaires",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestations:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C):",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque et modèle:"]
[]
["Largeur:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Profondeur :",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Hauteur:"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/ services supplémentaires  "]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestations",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[1,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[2,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[3,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires / Spécifications"]
[]
["* Si vous ne répondez pas aux critères d’admissibilité, vous pouvez placer la demande pour qu’elle soit considéré comme une exception en remplissant la partie D."]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"SUPPORTS POSTURUAX SECONDAIRES"]
["DEMANDE # 1"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestations:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[]
["Taille / Dimension",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque, modèle préférés"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/ services supplémentaires  "]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestations",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[1]
[2,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires / Spécifications"]
[]
[]
["DEMANDE # 2"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestations:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[]
["Taille / Dimension",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque, modèle préférés"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/ services supplémentaires  "]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestations",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[1,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[2,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires / Spécifications"]
[]
[]
["DEMANDE # 3"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestations:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[]
["Taille / Dimension",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque, modèle préférés"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/ services supplémentaires  "]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestations",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[1,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[2,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires / Spécifications"]
[]
[]
["DEMANDE # 4"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestations:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[]
["Taille / Dimension",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque, modèle préférés"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/ services supplémentaires  "]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestations",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[1,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[2,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires / Spécifications"]
[]
[]
["DEMANDE # 5"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestations:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[]
["Taille / Dimension",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque, modèle préférés"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/ services supplémentaires  "]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestations",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[1,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[2,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires / Spécifications"]
[]
[]
["DEMANDE # 6"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestations:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[]
["Taille / Dimension",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque, modèle préférés"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/ services supplémentaires  "]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestations",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[1,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[2,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires / Spécifications"]
[]
[]
["DEMANDE # 7"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestations:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[]
["Taille / Dimension",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque, modèle préférés"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/ services supplémentaires  "]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestations",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[1,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[2,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires / Spécifications"]
[]
[]
["DEMANDE # 8"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestations:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[]
["Taille / Dimension",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque, modèle préférés"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/ services supplémentaires  "]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestations",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[1,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[2,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires / Spécifications"]
[]
[]
["Si vous ne répondez pas aux critères d’admissibilité, vous pouvez placer la demande pour qu’elle soit considéré comme une exception en remplissant la partie D."]
[]
["EQUIPEMENT D'ESSAI TPNB"]
[]
["Nom thérapeute:"]
[]
[null,null,null,null,"L'équipement était disponible et répondait aux besoins de mon client selon les critères du DS."]
[]
[null,null,null,null,"L'essai avec TOUS les équipements de TPNB a été un succès et TOUS les équipements seront utilisés par mon client à long terme."]
[]
["L'ÉQUIPEMENT D'ÉSSAI EST RETOURNÉ Á :"]
[]
[]
["RETOUR DE L'ÉQUIPEMENT D'ESSAI TPNB"]
["Équipement d'essai:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"# Inventaire TPNB"]
["Le fournisseur a été contacté pour récupérer l'équipement?",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date de contacte:"]
[]
["Équipement d'essai:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"# Inventaire TPNB"]
["Le fournisseur a été contacté pour récupérer l'équipement?",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date de contacte:"]
[]
["Équipement d'essai:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"# Inventaire TPNB"]
["Le fournisseur a été contacté pour récupérer l'équipement?",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date de contacte:"]
[]
["ÉQUIPEMENT TPNB QUI N'EST PLUS UTILISÉ"]
["Équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"# Inventaire TPNB",null,null,null,null,null,null,null,null,"Retour au TPNB?",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Si non, indiqué la raison:"]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
["SIGNATURE DU THÉRAPEUTE"]
[]
[null,"En signant et en apposant la date de cette demande, je confirme avoir fait une évaluation du client susmentionné et, qu’en ce moment, l’équipement prescrit satisfait les besoins de base du client à l’intérieur des paramètres du Programme de prêt d’équipement adapté et de mobilité.  "]
[]
[]
[]
[]
[]
[null,null,null,null,"Nom du thérapeute",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date"]

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5],[193,16,193,36],[193,37,193,55],[190,0,190,15],[190,16,190,36],[190,47,190,55],[191,0,191,15],[191,16,191,36],[191,37,191,55],[199,0,199,12],[199,13,199,55],[194,0,195,15],[194,16,195,55],[197,48,197,55],[198,0,198,8],[198,9,198,23],[198,24,198,35],[198,36,198,55],[202,0,202,15],[202,16,202,36],[202,47,202,55],[203,0,203,15],[203,16,203,36],[203,37,203,55],[200,0,201,18],[200,19,201,55],[206,0,207,15],[206,16,207,55],[215,37,215,55],[209,48,209,55],[210,0,210,8],[210,9,210,23],[210,24,210,35],[210,36,210,55],[204,0,204,1],[204,2,204,15],[204,16,204,36],[204,37,204,55],[205,0,205,1],[205,2,205,15],[205,16,205,36],[205,37,205,55],[229,1,230,29],[229,31,230,54],[224,0,224,55],[218,0,219,15],[218,16,219,55],[221,0,221,55],[226,1,228,53],[211,0,211,12],[211,13,211,55],[212,0,213,18],[212,19,213,55],[216,0,216,1],[216,2,216,15],[216,16,216,36],[216,37,216,55],[217,0,217,1],[217,2,217,15],[217,16,217,36],[217,37,217,55],[214,0,214,15],[214,16,214,36],[214,47,214,55],[215,0,215,15],[215,16,215,36]]}
["SOCIAL DEVELOPMENT\nHealth Services Program\nP.O. Box 5500, Fredericton, N.B., E3B 5G4\nToll free number: 1-844-551-3015",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"DÉVELOPPEMENT SOCIAL\nProgramme des services de santé\nC.P. 5500, Fredericton N.-B., E3B 5G4\nNuméro sans frais: 1-844-551-3015",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$H$22","v":0}]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$P$24","v":""}]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"IF(TypesMobAids2=\"\",1,0)","v":1}]
[]
[]
["Nom du client:",null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$H$22","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de la carte:",null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$P$24","v":""}]
[]
["PROGRAMME DE PRÊT D’ÉQUIPEMENT ADAPTÉ ET DE MOBILITÉ"]
["PARTIE A-2 DEMANDE DE PARTAGE DES  COÛTS"]
["Type d'aide de mobilité",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Type de support posturaux:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Primary Postural Support(s)"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Secondary Postural Support(s)"]
[]
["•","Veuillez consulter la politique et les procédures de partage des coûts du PPEAM avant de remplir cette demande"]
[]
["•","Toutes les demandes pour les enfants (600 #’s) dont les familles détiennent une assurance privée doivent être soumises au travailleur social de cet enfant pour approbation financière avant que les Services de Santé soient en mesure de procéder avec la demande"]
[]
["Partie I- À compléter par le client"]
[]
["Je demande l’aide des Services de santé pour obtenir l’équipement indiqué dans la présente demande. J’ai mis en pièce jointe une copie de la lettre de détermination préalable de la prestation de l’autre compagnie d’assurance indiquant son approbation préalable et je demande des fonds pour couvrir le solde restant dû.  "]
[]
[]
[]
["Équipement:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Coût total:"]
[]
["Autre compagnie d'assurance:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Montant préautorisé:"]
[]
[]
["Les options qui NE CONSTITUENT PAS des prestations, ou auxquelles le client n’est pas admissible, peuvent être ajoutées à l’équipement visé par un partage des coûts. CEPENDANT, le coût de ces options sera déduit du coût proposé de l’équipement et le partage des coûts s’appliquera uniquement à la partie admissible. TOUS les montants disponibles provenant de l’assurance privée seront appliqués à l’équipement qui constituent des prestations offertes par le PPEAM et auxquelles le client est admissible.  "]
[]
[]
[]
["J’accepte les conditions suivantes :"]
[null,"•","J’accepte de prendre soin de cet équipement conformément aux instructions."]
[null,"•","Je ferai effectuer toutes les réparations et l’entretien par un fournisseur actuellement lié par un contrat aux"]
[null,null,"Services de santé."]
[null,"•","Je conviens d’utiliser cet équipement en toute sécurité."]
[null,"•","Je confirme que je n’utiliserai pas l’équipement de façon abusive ou incorrecte."]
[]
["Je comprends que les réparations et l’entretien seront couverts par les Services de santé tant que ma carte d’assistance"]
["médicale demeure active, avec la couverture adéquate pour ces services. "]
[]
[]
["Signature du client",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Témoin2"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"OU"]
[]
["Gardien légale 1",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date"]
[]
[1,"Si une personne autre que le client signe la présente entente, elle consent, au nom du client, à accepter toutes les conditions susmentionnées.  La signature "]
[null,"d’un tuteur légal est seulement requise lorsque le client est incapable de signer lui-même."]
[]
[null,"Un administrateur d’un établissement de soins de longue durée peut également signer au nom d’un client si ni le client ni son tuteur légal n’en sont capables. "]
[null,"Lorsque cela ce produit, le thérapeute doit inclure à l’intérieur de la partie D une note expliquant pourquoi ni le client ni son tuteur légal ou son plus proche"]
[null,"parent n’est pas en mesure de signer le formulaire.  "]
[2,"Un témoin est seulement nécessaire si le client signe au moyen d’un « X » ou d’une estampille."]
[]
["SOCIAL DEVELOPMENT\nHealth Services Program\nP.O. Box 5500, Fredericton, N.B., E3B 5G4\nToll free number: 1-844-551-3015",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"DÉVELOPPEMENT SOCIAL\nProgramme des services de santé\nC.P. 5500, Fredericton N.-B., E3B 5G4\nNuméro sans frais: 1-844-551-3015"]
[]
[]
[]
["Nom du client",null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$H$22","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de la carte",null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$P$24","v":""}]
[]
["Partie II- à compléter par l’ergothérapeute"]
[]
["AIDE DE MOBILITÉ MANUELLE"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation"]
["No de critères d’éligibilité respectés **",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque et modèle:"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/ services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[1,null,"Standard options - manual"]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications"]
[]
[]
[]
["AIDE DE MOBILITÉ MOTORISÉE"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation"]
["Marque et modèle:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères d’éligibilité respectés **"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/ services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[1]
[2]
[3]
[4,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[5,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[6,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[7,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[8,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications"]
[]
[]
[]
["* Si vous ne répondez pas aux critères d’admissibilité, vous pouvez placer la demande pour qu’elle soit considéré comme une exception en remplissant la partie D."]
[]
[]
[]
["SUPPORTS POSTURAUX PRIMAIRES"]
["Demande #1"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux primaires",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["Marque et modèle:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/ services supplémentaires  "]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[1,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[2,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[3,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Informations additionelles / Spécifications"]
[]
["* Si vous ne répondez pas aux critères d’admissibilité, vous pouvez placer la demande pour qu’elle soit considéré comme une exception en remplissant la partie D."]
["Demande #2"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux primaires",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["Marque et modèle:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/ services supplémentaires  "]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[1,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[2,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[3,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Informations additionelles / Spécifications"]
[]
["* Si vous ne répondez pas aux critères d’admissibilité, vous pouvez placer la demande pour qu’elle soit considéré comme une exception en remplissant la partie D."]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"SUPPORTS POSTURAUX SECONDAIRES"]
["DEMANDE # 1"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation"]
["Marque et modèle"]
["TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/ services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[1]
[2,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires / Spécifications"]
[]
[]
["DEMANDE # 2"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation"]
["Marque et modèle"]
["TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/ services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[1]
[2,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires / Spécifications"]
[]
[]
["DEMANDE # 3"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation"]
["Marque et modèle"]
["TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/ services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[1]
[2]
["Renseignements supplémentaires / Spécifications"]
[]
[]
["DEMANDE # 4"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation"]
["Marque et modèle"]
["TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/ services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[1]
[2]
["Renseignements supplémentaires / Spécifications"]
[]
[]
["DEMANDE # 5"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation"]
["Marque et modèle"]
["TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/ services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[1]
[2]
["Renseignements supplémentaires / Spécifications"]
[]
[]
["DEMANDE # 6"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation"]
["Marque et modèle"]
["TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/ services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[1]
[2]
["Renseignements supplémentaires / Spécifications"]
[]
[]
["DEMANDE # 7"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation"]
["Marque et modèle"]
["TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/ services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[1,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Select after Catégorie..."]
[2]
["Renseignements supplémentaires / Spécifications"]
[]
[]
["DEMANDE # 8"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation"]
["Marque et modèle"]
["TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/ services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[1]
[2]
["Renseignements supplémentaires / Spécifications"]
[]
[]
["* Si vous ne répondez pas aux critères d’admissibilité, vous pouvez placer la demande pour qu’elle soit considéré comme une exception en remplissant la partie D."]
[]
[]
["SIGNATURE DU THÉRAPEUTE"]
[]
[null,"En signant et en apposant la date de cette demande, je confirme avoir fait une évaluation du client susmentionné et, qu’en ce moment, l’équipement prescrit satisfait les besoins de base du client à l’intérieur des paramètres du Programme de prêt d’équipement adapté et de mobilité. "]
[]
[]
[]
[]
[null,"Nom du thérapeute",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date"]

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],[144,0,144,8],[144,9,144,55],[154,16,154,55],[153,0,153,8],[153,9,153,24],[153,25,153,36],[153,37,153,55],[148,0,148,1],[148,2,148,15],[148,16,148,36],[148,37,148,55],[149,0,150,15],[149,16,150,55],[165,25,165,36],[165,37,165,55],[167,0,167,8],[167,37,167,55],[168,0,168,8],[168,9,168,55],[166,0,166,15],[166,16,166,55],[177,0,177,8],[177,9,177,24],[172,37,172,55],[173,0,174,15],[173,16,174,55],[176,48,176,55],[171,16,171,36],[171,37,171,55],[170,16,170,36],[170,37,170,55],[171,0,171,1],[172,16,172,36],[177,25,177,36],[177,37,177,55],[171,2,171,15],[189,0,189,8],[181,0,181,55],[182,0,182,15],[182,16,182,36],[182,37,182,55],[189,9,189,24],[189,25,189,36],[189,37,189,55],[180,0,180,8],[183,0,183,1],[183,2,183,15],[183,16,183,36],[183,37,183,55],[184,0,184,1],[184,2,184,15],[184,16,184,36],[184,37,184,55],[180,9,180,55],[185,0,186,15],[185,16,186,55],[188,48,188,55],[179,37,179,55],[157,0,157,55],[158,0,158,15],[158,16,158,36],[158,37,158,55],[159,0,159,1],[159,2,159,15],[159,16,159,36],[159,37,159,55],[160,0,160,1],[160,2,160,15],[160,16,160,36],[160,37,160,55],[167,9,167,21],[167,22,167,36],[179,9,179,21],[179,22,179,36],[169,0,169,55],[170,0,170,15],[172,0,172,1],[172,2,172,15],[164,48,164,55],[165,0,165,8],[165,9,165,24],[115,47,115,55],[115,12,115,36],[128,12,128,36],[128,47,128,55],[92,12,92,36],[92,47,92,55],[69,12,69,36],[69,47,69,55],[161,0,162,15],[161,16,162,55],[155,0,155,8],[155,37,155,55],[156,0,156,8],[156,9,156,55],[143,0,143,8],[143,37,143,55],[155,9,155,21],[155,22,155,36],[146,0,146,15],[146,16,146,36],[146,37,146,55],[147,0,147,1],[147,2,147,15],[147,16,147,36]]}
["SOCIAL DEVELOPMENT\nHealth Services Program\nP.O. Box 5500, Fredericton, N.B., E3B 5G4\nToll free number: 1-844-551-3015",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"DÉVELOPPEMENT SOCIAL\nProgramme des services de santé\nC.P. 5500, Fredericton N.-B., E3B 5G4\nNuméro sans frais: 1-844-551-3015",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$H$22","v":0}]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$P$24","v":""}]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"IF(TypeMobAids3=\"\",1,0)","v":1}]
[]
[]
["Nom du client",null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$H$22","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de la carte:",null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!P24","v":""}]
[]
["PROGRAMME DE PRÊT D’ÉQUIPEMENT ADAPTÉ ET DE MOBILITÉ"]
["PARTIE A-3  DEMANDE D’ENTRETIEN D’ÉQUIPEMENT"]
["Type d'aide de mobilité",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Type de support posturaux:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Primary Postural Support(s)"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Secondary Postural Support(s)"]
[]
[null,"•","Veuillez référer aux politiques et procédures d’entretien d’équipement avant de compléter cette application."]
[]
["Partie I - À compléter par le client"]
[]
["Je présente une demande de couverture concernant les réparations actuelles ou futures, les modifications et ou les fournitures de composantes supplémentaires, relativement à l’équipement qui ne m’a pas été fourni par l’intermédiaire des Services de santé et dont la liste figure à la partie II du présent formulaire."]
[]
[]
["Je comprends que si la demande est approuvée, je demeurerai le propriétaire de cet équipement. En ce qui concerne cette couverture, je comprends que les réparations, l’entretien ou la fourniture de l’équipement ou de composantes supplémentaires ne pourront y être admissibles que si ma carte d’assistance médicale demeure valide, avec une couverture adéquate, et j’accepte les modalités et conditions suivantes :"]
[]
[]
[]
[null,"•","Je confirme que je suis propriétaire de l’équipement."]
[null,"•","Je confirme ne pas posséder d’autre équipement répondant à ce besoin."]
[null,"•","Je confirme que je prendrai soin de l’équipement conformément aux directives de mon thérapeute ou"]
[null,null,"du fournisseur autorisé actuellement sous contrat avec les Services de santé."]
[null,"•","Je confirme que toutes les réparations, l'entretien et tout autre équipement connexe seront effectués/fournis par un fournisseur autorisé qui est actuellement sous contrat avec les Services de santé."]
[null,"•","Je confirme que je me servirai de l’équipement de façon sécuritaire."]
[null,"•","Je confirme que je n’utiliserai pas l’équipement de façon abusive ou incorrecte."]
[null,"•","Je reconnais que la présente entente prendra fin lorsque l’équipement sera remplacé ou quand je n’y serai plus"]
[null,null,"admissible conformément aux paramètres du programme. "]
[]
["Signature du client",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Témoin2"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"OU"]
[]
[]
["Gardien légale 1",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date"]
[]
[1,"Si une personne autre que le client signe la présente entente, elle consent, au nom du client, à accepter toutes les conditions susmentionnées. La signature"]
[null,"d’un tuteur légal est seulement requise lorsque le client est incapable de signer lui-même."]
[]
[null,"Un administrateur d’un établissement de soins de longue durée peut également signer au nom d’un client si ni le client ni son tuteur légal n’en sont capables. "]
[null,"Lorsque cela ce produit, le thérapeute doit inclure à l’intérieur de la partie D une note expliquant pourquoi ni le client ni son tuteur légal ou son plus proche"]
[null,"parent n’est pas en mesure de signer le formulaire.  "]
[]
[2,"Un témoin est seulement nécessaire si le client signe au moyen d’un « X » ou d’une estampille."]
[]
[]
[]
[]
["SOCIAL DEVELOPMENT\nHealth Services Program\nP.O. Box 5500, Fredericton, N.B., E3B 5G4\nToll free number: 1-844-551-3015",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"DÉVELOPPEMENT SOCIAL\nProgramme des services de santé\nC.P. 5500, Fredericton N.-B., E3B 5G4\nNuméro sans frais: 1-844-551-3015"]
[]
[]
[]
[]
["Nom du client",null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$H$22","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de la carte",null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$P$24","v":""}]
[]
["Partie II- À compléter par l’ergothérapeute"]
[]
["1.",null,"Veuillez compléter cette section pour les équipements et/ou les composantes qui ne furent pas fournis par le programme de Services de santé et que le client souhaiterait avoir entretenu."]
[]
[]
[null,null,"Si des modifications et/ou composantes supplémentaires sont requises pour l’équipement inscrit dans le présent formulaire, la partie A-1 – Demande de prêt d’équipement du formulaire de demande d’équipement (FDE) doit être remplie."]
[]
["2.",null,"Toutes les options et les composantes associées à l’équipement pour lequel le client demande l’entretien DOIVENT être divulguées dans la présente demande, même si elles ne nécessitent aucune attention au moment de la demande. Si ces options ou composantes associées sont liées à des critères d’admissibilité des Services de santé, les critères remplis doivent être fournis sur cette demande. "]
[]
["AIDE DE MOBILITÉ MANUELLE"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:"]
["No de critères respectés**:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Taille / Dimension:"]
["Marque et modèle:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Numéro de série:"]
["Age d'équipement:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Fourni/ acheté par:"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/ services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[1,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[2,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[3,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[4,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[5,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[6,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[7,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[8,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications"]
[]
[]
[]
[null,"* Si vous ne répondez pas aux critères d’admissibilité, vous pouvez placer la demande pour qu’elle soit considéré comme une exception en remplissant la partie D."]
[]
[]
[]
["AIDE DE MOBILITÉ MOTORISÉE"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation"]
["No de critères respectés**:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Taille / Dimension:"]
["Marque et modèle:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Numéro de série"]
["Age d'équipement:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Fourni/ acheté par:"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/ services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[1]
[2]
[3]
[4,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[5,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[6,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[7,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[8,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications"]
[]
[]
[null,"* Si vous ne répondez pas aux critères d’admissibilité, vous pouvez placer la demande pour qu’elle soit considéré comme une exception en remplissant la partie D."]
[]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"SUPPORTS POSTURAUX PRIMAIRES"]
["DEMANDE #1"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux primaires",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["No de critères respectés**:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Taille / Dimension:"]
["Marque et modèle",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Numéro de série"]
["Age d’équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Fourni/ acheté par:"]
["Options/ services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[1,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[2,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[3,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications"]
[]
["* Si vous ne répondez pas aux critères d’admissibilité, vous pouvez placer la demande pour qu’elle soit considéré comme une exception en remplissant la partie D."]
["DEMANDE #2",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Requwat #1"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux primaires",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["No de critères respectés**:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Taille / Dimension:"]
["Marque et modèle",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Numéro de série"]
["Age d’équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Fourni/ acheté par:"]
["Options/ services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[1]
[2]
[3]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications"]
[]
["* Si vous ne répondez pas aux critères d’admissibilité, vous pouvez placer la demande pour qu’elle soit considéré comme une exception en remplissant la partie D."]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"SUPPORTS POSTURAUX SECONDAIRES"]
["DEMANDE #1"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C):"]
["Age d’équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Fourni/ acheté par:"]
["Marque et modèle"]
["Options/ services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[1,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[2,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications"]
[]
[]
["DEMANDE #2"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C):"]
["Age d’équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Fourni/ acheté par:"]
["Marque et modèle"]
["Options/ services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[1]
[2,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications"]
[]
[]
["DEMANDE #3"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C):"]
["Age d’équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Fourni/ acheté par:"]
["Marque et modèle"]
["OPTIONS / ADDITIONAL SERVICES"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[1,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[2,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications"]
[]
[]
["REQUEST #4"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C):"]
["Age d’équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Fourni/ acheté par:"]
["Marque et modèle"]
["Options/ services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[1,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[2,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications"]
[]
[]
["DEMANDE #5"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C):"]
["TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C):"]
["Age d’équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Name of equip. purchaser:"]
["Marque et modèle"]
["Options/ services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[1,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[2,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[]
[]
["DEMANDE #6"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:"]
["TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C):"]
["Age d’équipement",null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Fourni/ acheté par:"]
["Marque et modèle",null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Options/ services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[1,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[2,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[]
[]
["DEMANDE #7"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C):"]
["Age d’équipement",null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Fourni/ acheté par:"]
["Marque et modèle",null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Options/ services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[1,null,"",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,""]
[2,null,"",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,""]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[]
[]
["DEMANDE #8"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C):"]
["Age d’équipement",null,null,null,null,null,null,null,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Fourni/ acheté par:"]
["Marque et modèle",null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Options/ services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[1,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[2,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["* Si vous ne répondez pas aux critères d’admissibilité, vous pouvez placer la demande pour qu’elle soit considéré comme une exception en remplissant la partie D."]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[]
["SIGNATURE DU THÉRAPEUTE"]
[]
[null,null,null,"En signant et en apposant la date de cette demande, je confirme que l’équipement inscrit satisfait les besoins médicaux actuels du client et que le matériel est soit en bon état, soit n’a besoin que de réparations mineures. "]
[]
[]
[]
[]
[null,"Nom du thérapeute",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date"]

{"sheet":"A-4","index":6,"n_rows":42,"n_cols":58,"rows_kept":42,"cut":false,"hidden":true,"merged":[[39,1,40,29],[39,31,40,54],[34,0,34,55],[36,1,36,2],[36,3,38,53],[19,37,20,55],[21,37,22,55],[23,37,24,55],[25,37,26,55],[31,37,32,55],[27,37,28,55],[29,37,30,55],[19,26,20,36],[21,26,22,36],[23,26,24,36],[25,26,26,36],[31,26,32,36],[27,26,28,36],[29,26,30,36],[19,17,20,25],[21,17,22,25],[23,17,24,25],[25,17,26,25],[31,17,32,25],[27,17,28,25],[29,17,30,25],[19,0,20,16],[21,0,22,16],[23,0,24,16],[25,0,26,16],[31,0,32,16],[27,0,28,16],[29,0,30,16],[16,0,16,16],[16,17,16,25],[16,26,16,36],[16,37,16,55],[17,0,18,16],[17,17,18,25],[17,26,18,36],[17,37,18,55],[7,0,7,55],[8,0,8,55],[0,0,3,21],[0,36,3,51],[0,52,0,55],[5,0,5,6],[5,7,5,27],[5,28,5,35],[5,36,5,55]]}
["SOCIAL DEVELOPMENT\nHealth Services Program\nP.O. Box 5500, Fredericton, N.B., E3B 5G4\nToll free number: 1-844-551-3015\nFax: (506) 453-3960",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"DÉVELOPPEMENT SOCIAL\nProgramme des services de santé\nC.P. 5500, Fredericton N.-B., E3B 5G4\nNuméro sans frais: 1-844-551-3015\nTélécopieur: (506) 453-3960",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$H$22","v":0}]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$H$24","v":0}]
[]
[]
[]
["Nom du client",null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!H22","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de la carte:",null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!H24","v":0}]
[]
["PROGRAMME DE PRÊT D’ÉQUIPEMENT ADAPTÉ ET DE MOBILITÉ"]
["PARTIE A-4 - DEMANDE D’ACHAT D’ÉQUIPEMENT D’ESSAI"]
[]
[null,"•","Veuillez consulter la politique et les procédures d'achat d'équipement d'essai du PPEAM"]
[null,null," avant de remplir cette demande."]
[]
[null,"•","En plus de cette demande, le thérapeute doit également remplir la section A-1 – Demande"]
[null,null,"de prêt d'équipement du formulaire de demande d'équipement."]
[]
["Équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de série",null,null,null,null,null,null,null,null,"Date de fabrication",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Équipement neuf ou de démonstration"]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
["SIGNATURE DU THÉRAPEUTE"]
[]
[null,null,null,"En signant et en apposant la date de cette demande, je confirme que j'ai effectué une évaluation sur le client susmentionné avec l'équipement d'essai spécifié ci-dessus et qu'il répond aux besoins de base du client exactement tels qu’ils sont."]
[]
[]
[]
[]
[null,"Nom du thérapeute",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date"]

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["SOCIAL DEVELOPMENT\nHealth Services Program\nP.O. Box 5500, Fredericton, N.B., E3B 5G4\nToll free number: 1-844-551-3015",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"DÉVELOPPEMENT SOCIAL\nProgramme des services de santé\nC.P. 5500, Fredericton N.-B., E3B 5G4\nNuméro sans frais: 1-844-551-3015",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$H$22","v":0}]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$P$24","v":""}]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"IF(TypesMobAids5=\"\",1,0)","v":1}]
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["Nom du client",null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!H22","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de la carte:",null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!P$24","v":""}]
[]
["PROGRAMME DE PRÊT D’ÉQUIPEMENT ADAPTÉ ET DE MOBILITÉ"]
["PARTIE A-5  DEMANDE DE TRANSFERT D’ÉQUIPEMENT"]
["Type d’aide de mobilité:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Type de supports posturaux:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Primary Postural Support(s)"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Secondary Postural Support(s)"]
[]
[null,"•","Veuillez consulter la politique et les procédures de transfert d'équipement du PPEAM avant de remplir cette demande."]
[]
[]
[null,"•","En plus de cette demande, le thérapeute doit également remplir la section A-1 – Demande de prêt d'équipement du formulaire de demande d'équipement s'il demande de l'équipement supplémentaire qui n'est pas transféré."]
[]
[]
[]
["AIDE DE MOBILITÉ MANUELLE"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["Marque et modèle",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Numéro de série"]
["Taille/ dimensions",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères respectés**"]
["Initiales de l’utilisateur précédent:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de carte médicale de l’utilisateur précédent:"]
[]
["No d'équipement de TPNB",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"L’équipement a-t-il été nettoyé et désinfecté?"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/ services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[1,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[2,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[3,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[4,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[5,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[6,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications:"]
[]
[]
[]
["AIDE DE MOBILITÉ MOTORISÉE"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Fauteuil motorisé de base"]
["Marque et modèle:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Numéro de série:"]
["Taille/ dimensions",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères respectés**:"]
["Initiales de l’utilisateur précédent:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de carte médicale de l’utilisateur précédent:"]
[]
["No d'équipement de TPNB",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"L’équipement a-t-il été nettoyé et désinfecté?"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Options/ services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[1]
[2]
[3]
[4,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[5,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[6,null," ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications:"]
[]
[]
[]
["* Si vous ne répondez pas aux critères d’admissibilité, vous pouvez placer la demande pour qu’elle soit considéré comme une exception en remplissant la partie D."]
[]
[]
["SUPPORT POSTURAUX PRIMAIRES"]
["DEMANDE #1"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux primaires",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["Marque et modèle:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Numéro de série:"]
["Taille/ dimensions",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères respectés**:"]
["Initiales de l’utilisateur précédent:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de carte médicale de l’utilisateur précédent:"]
[]
["No d'équipement de TPNB",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"L’équipement a-t-il été nettoyé et désinfecté?"]
[]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[1]
[2]
[3]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications:"]
[]
["* Si vous ne répondez pas aux critères d’admissibilité, vous pouvez placer la demande pour qu’elle soit considéré comme une exception en remplissant la partie D."]
["DEMANDE #2"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:"]
["Marque et modèle:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Numéro de série:"]
["Taille/ dimensions",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères respectés**:"]
["Initiales de l’utilisateur précédent:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de carte médicale de l’utilisateur précédent:"]
[]
["No d'équipement de TPNB",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"L’équipement a-t-il été nettoyé et désinfecté?"]
[]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[1]
[2]
[3]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications:"]
[]
["* Si vous ne répondez pas aux critères d’admissibilité, vous pouvez placer la demande pour qu’elle soit considéré comme une exception en remplissant la partie D."]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"SUPPORTS POSTURAUX SECONDAIRES"]
["DEMANDE #1"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["Marque et modèle",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Numéro de série"]
["Taille/ dimensions",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
["Initiales de l’utilisateur précédent:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de carte médicale de l’utilisateur précédent:"]
[]
["No d'équipement de TPNB",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"L’équipement a-t-il été nettoyé et désinfecté?"]
[]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[1]
[2]
[3]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications:"]
[]
["* Si vous ne répondez pas aux critères d’admissibilité, vous pouvez placer la demande pour qu’elle soit considéré comme une exception en remplissant la partie D."]
["DEMANDE #2"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["Marque et modèle",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Numéro de série"]
["Taille/ dimensions",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
["Initiales de l’utilisateur précédent:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de carte médicale de l’utilisateur précédent:"]
[]
["No d'équipement de TPNB",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"L’équipement a-t-il été nettoyé et désinfecté?"]
[]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[1]
[2]
[3]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications:"]
[]
["* Si vous ne répondez pas aux critères d’admissibilité, vous pouvez placer la demande pour qu’elle soit considéré comme une exception en remplissant la partie D."]
["DEMANDE #3"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["Marque et modèle",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Numéro de série"]
["Taille/ dimensions",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
["Initiales de l’utilisateur précédent:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de carte médicale de l’utilisateur précédent:"]
[]
["No d'équipement de TPNB",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"L’équipement a-t-il été nettoyé et désinfecté?"]
[]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[1]
[2]
[3]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications:"]
[]
["* Si vous ne répondez pas aux critères d’admissibilité, vous pouvez placer la demande pour qu’elle soit considéré comme une exception en remplissant la partie D."]
["DEMANDE #4"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["Marque et modèle",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Numéro de série"]
["Taille/ dimensions",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
["Initiales de l’utilisateur précédent:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de carte médicale de l’utilisateur précédent:"]
[]
["No d'équipement de TPNB",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"L’équipement a-t-il été nettoyé et désinfecté?"]
[]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[1]
[2]
[3]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications:"]
[]
["* Si vous ne répondez pas aux critères d’admissibilité, vous pouvez placer la demande pour qu’elle soit considéré comme une exception en remplissant la partie D."]
["DEMANDE #5"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["Marque et modèle",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Numéro de série"]
["Taille/ dimensions",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
["Initiales de l’utilisateur précédent:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de carte médicale de l’utilisateur précédent:"]
[]
["No d'équipement de TPNB",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"L’équipement a-t-il été nettoyé et désinfecté?"]
[]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[1]
[2]
[3]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications:"]
[]
["* Si vous ne répondez pas aux critères d’admissibilité, vous pouvez placer la demande pour qu’elle soit considéré comme une exception en remplissant la partie D."]
["DEMANDE #6"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["Marque et modèle",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Numéro de série"]
["Taille/ dimensions",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
["Initiales de l’utilisateur précédent:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de carte médicale de l’utilisateur précédent:"]
[]
["No d'équipement de TPNB",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"L’équipement a-t-il été nettoyé et désinfecté?"]
[]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[1]
[2]
[3]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications:"]
[]
["* Si vous ne répondez pas aux critères d’admissibilité, vous pouvez placer la demande pour qu’elle soit considéré comme une exception en remplissant la partie D."]
["DEMANDE #7"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["Marque et modèle",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Numéro de série"]
["Taille/ dimensions",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
["Initiales de l’utilisateur précédent:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de carte médicale de l’utilisateur précédent:"]
[]
["No d'équipement de TPNB",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"L’équipement a-t-il été nettoyé et désinfecté?"]
[]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[1]
[2]
[3]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications:"]
[]
["* Si vous ne répondez pas aux critères d’admissibilité, vous pouvez placer la demande pour qu’elle soit considéré comme une exception en remplissant la partie D."]
["DEMANDE #8"]
["Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,"Supports posturaux secondaires ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Sélectionnez après la catégorie ..."]
["Marque et modèle",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Numéro de série"]
["Taille/ dimensions",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
["Initiales de l’utilisateur précédent:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de carte médicale de l’utilisateur précédent:"]
[]
["No d'équipement de TPNB",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"L’équipement a-t-il été nettoyé et désinfecté?"]
[]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[1]
[2]
[3]
["Renseignements supplémentaires/ spécifications:"]
[]
["* Si vous ne répondez pas aux critères d’admissibilité, vous pouvez placer la demande pour qu’elle soit considéré comme une exception en remplissant la partie D."]
[]
["ÉQUIPEMENT TPNB QUI N'EST PLUS UTILISÉ"]
["Équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"# Inventaire TPNB",null,null,null,null,null,null,null,null,"Retour au TPNB?",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Si non, indiqué la raison:"]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
["SIGNATURE DU THÉRAPEUTE"]
[]
[null,null,"En signant et en apposant la date de cette demande, je confirme que j'ai complété une évaluation sur le client susmentionné avec l'équipement PPEAM mentionné ci-dessus, et à ce moment, l'équipement prescrit répond aux besoins de base du client dans les paramètres du Programme de prêt et d’équipement adapté et de mobilité."]
[]
[]
[]
[]
[]
[null,"Nom du thérapeute",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date"]

{"sheet":"B-C","index":8,"n_rows":51,"n_cols":58,"rows_kept":51,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[0,0,3,21],[0,36,3,51],[0,52,0,55],[6,0,6,55],[4,0,4,6],[4,7,4,27],[4,28,4,35],[4,36,4,55],[8,1,11,53],[17,0,17,23],[17,28,17,51],[20,0,20,23],[20,28,20,51],[12,1,14,53],[15,1,16,54],[21,0,21,11],[41,1,41,12],[23,0,23,55],[36,1,37,24],[36,29,37,52],[40,1,40,24],[40,29,40,52],[26,4,28,53],[29,4,29,53],[30,4,31,54],[32,4,33,52],[34,4,34,51]]}
["SOCIAL DEVELOPMENT\nHealth Services Program\nP.O. Box 5500, Fredericton, N.B., E3B 5G4\nToll free number: 1-844-551-3015",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"DÉVELOPPEMENT SOCIAL\nProgramme des services de santé\nC.P. 5500, Fredericton N.-B., E3B 5G4\nNuméro sans frais: 1-844-551-3015",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$H$22","v":0}]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$H$24","v":0}]
[]
[]
["Nom du client",null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$H$22","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de la carte",null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$P$24","v":""}]
[]
["PARTIE B- CONSENTEMENT À LA COMMUNICATION DE RENSEIGNEMENTS"]
[]
[null,"Je consens à la communication de mes renseignements personnels sur la santé ou à ceux de ________________ (indiquer le lien de parenté) entre les parties suivantes, incluant entre autres, le ministère du Développement social, le Programme de prêt d’équipement adapté et de mobilité, Timbres de Pâques Nouveau-Brunswick, mes ergothérapeutes ou physiothérapeutes et le fournisseur de services autorisé choisi. Je comprends que je peux révoquer mon consentement en tout temps en soumettant une demande par écrit au ministère du Développement social.  "]
[]
[]
[]
[null,"Cette autorisation permet à toutes les parties de communiquer par téléphone, télécopieur, courriels, notes de service et lettres dans le but de me fournir l’équipement prescrit par l’intermédiaire des différents volets du Programme de prêt d’équipement adapté et de mobilité (Aides adaptées de base, Aides adaptées complexes, Aides à la mobilité et Supports posturaux). "]
[]
[]
[null,"Le présent consentement est valide pour un maximum de 24 mois pourvu qu’il n’y ait aucun changement à l’équipement prescrit.  "]
[]
[]
["Signature du client",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Témoin3"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"OU"]
[]
["Guardien légal 2",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date"]
[]
["Partie C – ENTENTE DE PRÊT D'ÉQUIPEMENT"]
[]
[null,"Je comprends et j’accepte les conditions suivantes :"]
[null,null,1,null,"L'équipement qui m'est fourni est la propriété de Développement social et me sera prêté aussi longtemps que nécessaire. Au moment où l'équipement est remplacé ou que je ne suis plus admissible à l'équipement selon les paramètres du programme, moi-même ou quelqu'un en mon nom communiquerai avec Timbres de Pâques NB au 1-888-280-8155 pour déterminer s'il doit être remis au programme.1"]
[]
[]
[null,null,2,null,"Je dois prendre soin de cet équipement selon les directives de mon thérapeute et/ou de mon fournisseur de services. "]
[null,null,3,null,"Les réparations et l'entretien seront fournis sans frais par les Services de santé tant que ma carte santé reste active et offre la bonne couverture et que je continue à répondre aux conditions de la présente entente.   "]
[]
[null,null,4,null,"Tout installation, entretien, maintenance, réparations et le montage/démontage doivent être effectués par un fournisseur de services agréé."]
[]
[null,null,5,null,"Cet équipement doit être utilisé de façon sécuritaire en tout temps."]
[null,null,6,null,"Cet équipement ne peut être utilisé de façon abusive ou incorrecte.  "]
[]
[]
[null,"Signature du client",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Témoin3"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"OU"]
[]
[null,"Guardien légal 2",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date"]
[]
["1.","Les coûts liés au retour de l’équipement à Timbres de Pâques Nouveau-Brunswick seront assumés par les Services de santé. "]
["2.","Si une personne autre que le client signe la présente entente, elle consent, au nom du client, à accepter toutes les conditions susmentionnées. La signature"]
[null,"d’un tuteur légal est seulement requise lorsque le client est incapable de signer lui-même."]
[]
[null,"Un administrateur d’un établissement de soins de longue durée peut également signer au nom d’un client si ni le client ni son tuteur légal n’en sont capables. "]
[null,"Lorsque cela ce produit, le thérapeute doit inclure à l’intérieur de la partie D une note expliquant pourquoi ni le client ni son tuteur légal ou son plus proche"]
[null,"parent n’est pas en mesure de signer le formulaire.  "]
["3.","Un témoin est seulement nécessaire si le client signe au moyen d’un « X » ou d’une estampille."]

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["SOCIAL DEVELOPMENT\nHealth Services Program\nP.O. Box 5500, Fredericton, N.B., E3B 5G4\nToll free number: 1-844-551-3015\nFax: (506) 453-3960",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"DÉVELOPPEMENT SOCIAL\nProgramme des services de santé\nC.P. 5500, Fredericton N.-B., E3B 5G4\nNuméro sans frais: 1-844-551-3015\nTélécopieur: (506) 453-3960",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$H$22","v":0}]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$P$24","v":""}]
[]
[]
[]
["Nom du client",null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$H$22","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de la carte",null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$P$24","v":""}]
[]
["PARTIE D – RENSEIGNEMENTS ADDITIONNELLES "]
[]
["•","Veuillez-vous reporter à la section « Comment remplir la partie D du formulaire de demande d’équipement » du Guide"]
[null,"de formation du programme PPEAM pour obtenir de l’aide pour remplir la partie D."]
[]
["•","Seules les demandes les plus économiques qui répondent aux besoins de base actuels du client et qui s’inscrivent dans les paramètres du programme seront prises en considération à des fins d’approbation, même les demandes d’exception."]
[]
[]
["•","Ce qui suit peut vous aider à remplir la partie D : Écrire une brève description de votre client (besoins médicaux, fonctionnels, environnementaux). Indiquez chaque critère essentiel non rempli et la raison pourquoi, et/ ou fournir les réponses aux questions sur les détails essentiels spécifiques à toute option spécialisée demandée."]

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["List1"]
["Fauteuils roulants manuel pliants","FoldingManWheel"]
["Fauteuils roulants à châssis rigide","RigidManWheel"]
["Fauteuils roulants spécialisé ","Specialtymanualwheelchair"]
[]
["FoldingManWheel"]
["Essieu fixe/ adjustement limité"]
["Essieu réglable "]
["Essieu réglable en matériau spécialisé"]
[]
["RigidManWheel"]
["Réglable"]
["Rigide réglable en matériel spécialisé "]
[]
["Specialtymanualwheelchair"]
["Basculant -   0 à 30 degrés"]
["Basculant - plus de 30 degrés"]
["Bariatrique"]
["Poussette adaptée"]
["Poussette d’intervention précoce"]

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["List3"]
["Options standard - manuel","StandOpsMan"]
["Options spécialisées - manuel","SpecOptManu"]
["Services supplémentaires - manuel","AdditonalServMan"]
[]
["StandOpsMan"]
["Repose-jambes/pieds élévateurs/articulateurs"]
["Support pour dispositif médical "]
["Cerceaux de conduite spécialisé- < 500 $"]
["Roues ou rayons  spécisalisés/ légers - < 500 $"]
["Fourches à suspension"]
["Option pour le transport inoccupée > 400$"]
["Configuration à 6 roues"]
[]
[]
[]
["SpecOptManu"]
["Options fait sur mesure"]
["Composantes de châssis dynamique"]
["Adaptation du châssis "]
["Dossier inclinable manuelle"]
["Conduite unilatérale"]
["Autres options- PDSF > 500 $"]
["Basculement motorisé"]
["Assistance motorisée pour le client"]
["Cerceaux de conduite spécialisés, > 500 $"]
["Roues/rayons spécialisés, > 500 $"]
[]
["AdditonalServMan"]
["Modifications"]
["Locations"]

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["List5"]
["Fauteuil roulant motorisé","PowerWheel"]
[]
["PowerWheel"]
["Fauteuil motorisé de base"]
["Fauteuil de réadaptation motorisé"]
["Faut. Mot. bariatrique, base, réadaptation"]

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["List 7"]
["Options standard- F/M","StandardOptPow"]
["F/M de base- Options spéc.","BasicPWC"]
["F/M de réadaptation- Opt. spéc.","RehabPWC"]
["F/M bariatrique- Options spéc.","BariPWC"]
["Services additionnels - F/M","AddServPower"]
[]
["StandardOptPow"]
["Repose-jambes/pieds élévateurs/articulateurs"]
["Support pour dispositif médical "]
["Fourches à suspension"]
["Transport innocupé > 400$"]
[]
["BasicPWC"]
["Options faites sur mesure "]
["Composantes de châssis dynamique"]
["Adaptations du châssis"]
["Dossier inclinable manuelle"]
["Autres options -  > 500 $"]
["Commutateurs/ boutons spécialisés"]
["« Tracking control »/ pilotage amélioré"]
["Manette de commande amélioré"]
[]
["RehabPWC"]
["Autre système de conduite"]
["Commandes pour accompagnateur"]
["Options faites sur mesure "]
["Composantes de châssis dynamique"]
["Adaptations du châssis"]
["Dossier inclinable manuelle"]
["Autres options -  > 500 $"]
["Repose-jambes/pieds élévateur motorisé"]
["Siège élévateur électrique"]
["Basculement motorisé"]
["Inclinaison motorisée"]
["Basculement et inclinaison électrique"]
["Commutateurs/ boutons spécialisés"]
["« Tracking control »/ pilotage amélioré"]
["Manette de commande amélioré"]
[]
[]
[]
[]
["BariPWC"]
["Autre système de conduite"]
["Commandes pour accompagnateur"]
["Options faites sur mesure "]
["Composantes de châssis dynamique"]
["Adaptations du châssis"]
["Dossier inclinable manuelle"]
["Autres options -  > 500 $"]
["Repose-jambes/pieds élévateur motorisé"]
["Siège élévateur électrique"]
["Basculement motorisé"]
["Inclinaison motorisée"]
["Basculement et inclinaison électrique"]
["Commutateurs/ boutons spécialisés"]
["« Tracking control »/ pilotage amélioré"]
["Manette de commande amélioré"]
[]
[]
[]
["AddServPower"]
["Modifications"]
["Locations"]

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["List9"]
["Supports posturaux primaires","PrimPostSupp"]
[]
[]
[]
["PrimPostSupp"]
["Supports dorsaux"]
["Coussins de siège modulaires"]
["Coussin a l’exterieur d’un fauteuil roulant"]
["Support posturaux faits sur mesure"]
["Support posturaux configurés sur mesure"]
["Support posturaux moulés sur mesure"]

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["List 11"]
["Supports posturaux secondaires ","PostSuppOpt"]
[]
["PostSuppOpt"]
["Supports de tête"]
["Support du haut du corps "]
["Support du bas du corps "]

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["List13"]
["Options de support postural ","PostSupp14"]
["Services supplémentaires","AdditionalServ14"]
[]
["PostSupp14"]
["Housse(s) de coussin supplémentaire(s)"]
["Base rigide ''Drop Base''"]
["Moulage siege-dossier"]
["Structure ultra-résistante"]
["Base rigide"]
["Rabat d'intimité (privacy flap\")"]
[]
["AdditionalServ14"]
["Modifications"]
["Locations"]

{"sheet":"L15","index":17,"n_rows":16,"n_cols":2,"rows_kept":16,"cut":false,"hidden":true,"merged":[]}
["List15"]
["Options de support postural ","SecPostSuppOpt15"]
["Services supplémentaires","AdditionalServ15"]
[]
[]
["SecPostSuppOpt15"]
["Mousse en place"]
["Boucle de sécurité + épingle"]
["Mat. de montage de supp. latéral spéc."]
["Réduction de pression spécialisée"]
["Mat. de montage de support de tête spéc."]
["Accessoire de plateau"]
[]
["AdditionalServ15"]
["Modifications"]
["Locations"]

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["PowerWheel"]
["Fauteuil motorisé de base","BasicPWCOpts"]
["Fauteuil de réadaptation motorisé","RehabPWCOpts"]
["Faut. Mot. bariatrique, base, réadaptation","BariatricPWCOpts"]
[]
["BasicPWCOpts"]
["F/M de base- Options spéc."]
["Options standard- F/M"]
["Services additionnels - F/M"]
[]
["RehabPWCOpts"]
["F/M de réadaptation- Opt. spéc."]
["Options standard- F/M"]
["Services additionnels - F/M"]
[]
["BariatricPWCOpts"]
["F/M bariatrique- Options spéc."]
["Options standard- F/M"]
["Services additionnels - F/M"]