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["SOCIAL DEVELOPMENT\nHealth Services Program\nP.O. Box 5500, Fredericton, N.B., E3B 5G4\nToll free number: 1-844-551-3015\n",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"DÉVELOPPEMENT SOCIAL\nProgramme des services de santé\nC.P. 5500, Fredericton N.-B., E3B 5G4\nNuméro sans frais: 1-844-551-3015\n"]
[]
[]
[]
[]
["PROGRAMME DE PRÊT D’ÉQUIPEMENT ADAPTÉ ET DE MOBILITÉ"]
["FORMULAIRE DE DEMANDE D’ÉQUIPEMENT D’ÉVALUATION POUR L'ÉQUIPMENT ADAPTÉ COMPLEXE (AC-FDÉÉ)"]
[]
["Envoyer le formulaire de demande d’équipement d’essai dûment rempli à : "]
[]
["Fournisseur / Agence:"]
[]
["Représentant des ventes fournisseurs :"]
[]
["RENSEIGNEMENT SUR LE CLIENT"]
["Nom du client:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date de naissance"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"JJ",null,null,null,"MM",null,null,null,null,null,"AAAA"]
["Numéro de téléphone"]
["Adresse complète:"]
[]
["No de la carte de santé",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date d'expiration"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"JJ",null,null,null,"MM",null,null,null,null,null,"AAAA"]
[]
["RENSEIGNEMENTS SUR LE THÉRAPEUTE"]
["Nom",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Agence/Bureau"]
["Numéro de téléphone",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Télécopieur: "]
["Courriel"]
["Nom de contacte alternatif:"]
["Mode de communication préféré :",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Courriel",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Téléphone",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Un ou l'autre"]
[]
["DÉTAILS DE LA DEMANDE D’ÉQUIPEMENT - AIDES ADAPTÉS COMPLEXES DES FOURNISSEURS "]
["DATE",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"URGENTE",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Équipement NON disponible auprès de l’agent de recyclage."]
[null,null,null,null,null,"JJ",null,null,null,"MM",null,null,null,null,null,"AAAA"]
[null,null,"Équipement d’essai",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Dévis",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Demande modifiée"]
["Substitutions acceptables pour les éléments demandés ci-dessous?",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Demande de partage des coûts?"]
[null,null,"Oui  (Téléphoner pour en discuter avec le thérapeute.)",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Non",null,null,null,null,null,null,null,"Oui",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Non"]
["AIDES ADAPTÉS COMPLEXES"]
["Type d'équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Spécifications : (Marque/Modèle/Taille/Options)"]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
["TRANSFERT UNIQUEMENT - AGENT DE RECYCLAGE AIDES ADAPTÉS COMPLEXES  "]
["Initiales du client précédent :",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de carte santé du client précédent:"]
["Marque/modèle de l'équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Taille / dimension",null,null,null,null,null,null,null,null,"Numéro d'équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Numéro de série",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date d'achat"]
[]
[]
[]
[]
["AGENT DE RECYCLAGE COMPLEXE AIDES ADAPTATIVES – DÉTAILS DE LA DEMANDE D'ÉQUIPEMENT"]
[null,null,null,"DEMANDE URGENTE (AGENT DE RECYCLAGE UNIQUEMENT)"]
["Marque/modèle de l'équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Taille / dimension",null,null,null,null,null,null,null,null,"Numéro d'équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Numéro de série",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date d'achat"]
[]
[]
[]
[]
["INSTRUCTIONS D'EXPÉDITION DE L'AGENT DE RECYCLAGE"]
[]
[]
["SIGNATURE DU THÉRAPEUTE"]
[]
[null,"En signant et en apposant la date de cette demande, je comprends que la période d'essai avec l'équipement de l'agent de recyclage et du fournisseur est d'une durée maximale de 14 jours et qu'il est de ma responsabilité d'aviser les Services de santé, TPNB et le fournisseur (si applicable) immédiatement après la période d’essai pour indiquer si l'essai a été réussi ou non. Je comprends également que seul l'équipement le plus rentable pour répondre aux besoins de base actuels de mon client dans les paramètres du PPEAM sera considéré pour approbation, même à titre exceptionnel."]
[]
[]
[]
[]
[]
[null,null,null,"Nom du thérapeute",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date"]

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["FIRSTONE",null,"TypeFoot",null,"FootrestTERF"]
["National Seating and Mobility, Moncton    -- 467 BLVD Adelard Savoie, Dieppe NB, E1A 7E7 ",null,"Adjustable Angle Composite",null,60]
["National Seating and Mobility, Fredericton  -- 1142 rue Smythe, Fredericton NB, E3B 3H5 ",null,"Adjustable Composite  Aluminum",null,70]
["Harding Medical Supplies -- 175 route Caledonia Unité #2, Moncton NB, E1H 2S5",null,"NONE",null,80]
["Lawtons Home Health Care, Moncton -- 800 route Mountain, Moncton, NB, E1C 2R4",null,null,null,90]
["Lawtons Home Health Care, Saint Jean -- 107 rue Catherwood, Saint Jean NB, E2M 5J7",null,null,null,"Elevating"]
["Restair -- 127 rue Brunswick, Dalhousie NB, E8C 1G7",null,null,null,"Foot platform"]
["Tango Medical, Fredericton -- 100 promenade Woodside B103, Fredericton NB, E3C 2R9",null,null,null,"NONE"]
["Tango Medical, Moncton -- 355 promenade Elmwood, Moncton NB, E1A 1X6"]
["Tango Medical, Saint John -- 358 Avenue Rothesay, Suite 701, Saint Jean NB, E2J 2C4"]
[]
[]
[]
[]
[null,null,"HS Staff"]
["RecAgent",null,"CA – Tout # des clients:  Angela Mullins -- angela.mullins@gnb.ca --  Fax a courriel: 506-444-4629"]
["National Seating and Mobility, Moncton (506) 854-2548 -- moncton@nsm-seating.com"]
["National Seating and Mobility, Fredericton (506) 854-2548 -- fredericton@nsm-seating.com"]
["Harding Medical, Moncton (506) 855-5113 -- doreen.sullivan@HardingMedical.com"]
["Lawtons Home Health Care, Moncton (506) 855-1838 -- Carolyne.Parent@sobeys.com"]
["Lawtons Home Health Care, Saint Jean (506) 657-9742 -- Anne.Spencer@sobeys.com"]
["Agent de recyclage (506) 457-2863 -- loans@easterseals.nb.ca"]
["Restair Lté (506) 684-5345 --  info@restair.ca"]
["Tango Medical, Fredericton  (506) 452-7449, c.bradshaw@tangomedical.ca"]
["Tango Medical, Moncton  (506) 855-8843, a.robichaud@tangomedical.ca"]
["Tango Medical, Saint Jean   (506) 634-7404, w.richard@tangomedical.ca"]

{"sheet":"Couvert","index":2,"n_rows":48,"n_cols":59,"rows_kept":48,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[29,10,29,17],[31,19,31,22],[25,7,26,27],[23,15,23,27],[29,19,29,30],[31,0,31,18],[25,0,26,6],[24,28,24,39],[23,0,23,14],[46,26,46,27],[45,7,45,24],[24,15,24,27],[24,0,24,14],[28,0,28,55],[25,28,25,38],[25,39,25,55],[26,28,26,38],[26,39,26,55],[37,37,37,54],[32,0,37,9],[43,28,44,54],[29,0,29,9],[35,10,35,36],[31,23,31,24],[31,25,31,49],[35,37,35,54],[32,10,32,36],[32,37,32,54],[33,10,33,36],[33,37,33,54],[34,10,34,36],[34,37,34,54],[24,40,24,43],[24,44,24,49],[24,50,24,55],[23,28,23,39],[23,40,23,43],[23,44,23,49],[23,50,23,55],[16,0,16,8],[16,9,16,55],[22,44,22,49],[22,50,22,55],[22,28,22,39],[22,40,22,43],[18,9,18,27],[18,28,18,39],[22,0,22,9],[21,10,22,27],[20,0,20,55],[21,28,21,39],[21,40,21,43],[21,44,21,49],[21,50,21,55],[21,0,21,9],[15,9,15,27],[15,28,15,39],[15,40,15,55],[13,0,13,55],[14,0,14,8],[14,9,14,27],[14,28,14,39],[14,40,14,55],[0,52,0,55],[0,0,3,21],[0,36,3,51],[5,0,5,55],[6,0,6,55],[8,0,8,56],[45,1,45,2],[41,26,41,27],[42,26,42,27],[43,26,43,27],[45,26,45,27],[39,0,39,55],[41,1,41,2],[42,1,42,2],[43,1,43,2],[44,1,44,2],[36,10,36,36],[36,37,36,54],[37,10,37,36],[18,40,18,55],[15,0,15,8],[47,3,48,54],[45,28,46,54],[31,50,31,53],[31,54,31,55],[10,0,10,13],[10,14,10,54],[29,31,29,55],[30,0,30,9],[30,10,30,17],[30,19,30,30],[30,31,30,55],[17,0,17,8],[17,9,17,27],[17,28,17,39],[17,40,17,55],[18,0,18,8]]}
["SOCIAL DEVELOPMENT\nHealth Services Program\nP.O. Box 5500, Fredericton, N.B., E3B 5G4\nToll free number: 1-844-551-3015\n",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"DÉVELOPPEMENT SOCIAL\nProgramme des services de santé\nC.P. 5500, Fredericton N.-B., E3B 5G4\nNuméro sans frais: 1-844-551-3015\n",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$K$22","v":0}]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"=P24"]
[]
[]
[]
["PROGRAMME DE PRÊT D’ÉQUIPEMENT ADAPTÉ ET DE MOBILITÉ"]
["FORMULAIRE DE DEMANDE D'ÉQUIPEMENT ADAPTÉ COMPLEXE (AC-FDÉ)"]
[]
["Envoyer le formulaire de demande d’équipement d’essai dûment rempli à : "]
[]
["Administrateur du programme:"]
[]
[]
["RENSEIGNEMENT SUR LE THERAPEUTE"]
["Date:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Nombre de pages:"]
["Nom thérapeute:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Numéro de téléphone:"]
["Prescripteur #:"]
["Courriel:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Télécopieur:"]
["Agence / Bureau",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Nom contact alternatif:"]
[]
["RENSEIGNEMENT SUR LE CLIENT"]
["Nom du client",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date de naissance"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"JJ",null,null,null,"MM",null,null,null,null,null,"AAAA"]
["No de la carte médicale",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date d'expiration "]
["No carte d’assurance-maladie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"JJ",null,null,null,"MM",null,null,null,null,null,"AAAA"]
["Addresse complete",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Téléphone"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Language de choix"]
[]
["DÉTAILS DE LA DEMANDE"]
["État de la demande :",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Diagnostic médical:"]
["Demande urgente",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Si oui, indiqué la raison:"]
["Le client attend-il un placement?",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Si oui, la date de placement prévue est elle dans 30 jours?"]
["Type de demande d'équipement:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Partie A-1 - Demande de prêt d'équipement"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Partie A-2 - Demande pour le partage des coûts"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Partie A-3 - Demande d’entretien d’équipment"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Partie A-4 - Demande d’achat d’équipement d’essai"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Partie A-5 - Demande de transfert d’équipement"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Partie A-6 - Demande pour équipement à usagers multiples"]
[]
["DOCUMENTS SUPPLÉMENTAIRES INCLUS"]
[]
[null,null,null,"Partie D",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Estimation"]
[null,null,null,"Formulaire de commande du fabricant",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Dévis sur le formulaire de réclamation des services de santé"]
[null,null,null,"Preuve du PDSF",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Dévis de location sur le formulaire de réclamation des Services de santé."]
[null,null,null,"Lettre de prédétermination d'assurance privée"]
[null,null,null,"Autres",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Lettre d'autorisation du propriétaire pour des équipements installé en permanence (logement de location uniquement)"]
[]
[null,null,null,"Diagramme d'installation pour le lève-personne, y compris les dimensions de la piece, des rails proposés et des appareils permanents."]

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,162,16],[161,17,162,25],[161,26,162,36],[161,37,162,55],[169,0,170,16],[169,17,170,25],[169,26,170,36],[169,37,170,55],[144,4,145,54],[174,1,177,54],[11,6,11,24],[29,6,29,24],[47,6,47,24],[65,6,65,24],[83,6,83,24],[101,6,101,24],[119,6,119,24],[163,0,164,16],[163,17,164,25],[163,26,164,36],[163,37,164,55],[165,0,166,16],[165,17,166,25],[165,26,166,36],[165,37,166,55],[167,0,168,16],[167,17,168,25],[167,26,168,36]]}
["SOCIAL DEVELOPMENT\nHealth Services Program\nP.O. Box 5500, Fredericton, N.B., E3B 5G4\nToll free number: 1-844-551-3015",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"DÉVELOPPEMENT SOCIAL\nProgramme des services de santé\nC.P. 5500, Fredericton N.-B., E3B 5G4\nNuméro sans frais: 1-844-551-3015",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$K$22","v":0}]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$P$24","v":""}]
[]
[]
[]
["Nom du client",null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$K$22","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de la carte",null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$P$24","v":""}]
[]
["PROGRAMME DE PRÊT D’ÉQUIPEMENT ADAPTÉ ET DE MOBILITÉ"]
["PARTIE A-1    DEMANDE DE PRÊT D'ÉQUIPEMENT"]
[]
["Type d'équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie"]
["Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Taille / Dimension"]
["No de critères d’admissibilité respectés **",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque et modèle préférées "]
[]
["Options / Services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires / Spécifications"]
[]
[]
["Demande #2"]
["Type d'équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie"]
["Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Taille / Dimension"]
["No de critères d’admissibilité respectés **",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque et modèle préférées "]
[]
["Options / Services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires / Spécifications"]
[]
[]
["Demande #3"]
["Type d'équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie"]
["Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Taille / Dimension"]
["No de critères d’admissibilité respectés **",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque et modèle préférées "]
[]
["Options / Services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
["Renseignements supplémentaires / Spécifications"]
[]
[]
["Demande #4"]
["Type d'équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie"]
["Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Taille / Dimension"]
["No de critères d’admissibilité respectés **",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque et modèle préférées "]
[]
["Options / Services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
["Renseignements supplémentaires / Spécifications"]
[]
[]
["Demande #5"]
["Type d'équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie"]
["Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Taille / Dimension"]
["No de critères d’admissibilité respectés **",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque et modèle préférées "]
[]
["Options / Services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
["Renseignements supplémentaires / Spécifications"]
[]
[]
["Demande #6"]
["Type d'équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie"]
["Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Taille / Dimension"]
["No de critères d’admissibilité respectés **",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque et modèle préférées "]
[]
["Options / Services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
["Renseignements supplémentaires / Spécifications"]
[]
[]
["Demande #7"]
["Type d'équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie"]
["Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Taille / Dimension"]
["No de critères d’admissibilité respectés **",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque et modèle préférées "]
[]
["Options / Services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
["Renseignements supplémentaires / Spécifications"]
[]
[]
[]
[]
["** Si vous ne répondez pas aux critères d’admissibilité, vous pouvez placer la demande pour qu’elle soit considéré comme une exception en remplissant la partie D."]
["EQUIPEMENT D'ESSAI TPNB"]
[]
["Nom thérapeute:"]
[]
[null,null,null,null,"L'équipement était disponible et répondait aux besoins de mon client selon les critères du DS."]
[]
[null,null,null,null,"L'essai avec TOUS les équipements de TPNB a été un succès et TOUS les équipements seront utilisés par mon client à long terme."]
[]
["L'ÉQUIPEMENT D'ÉSSAI EST RETOURNÉ Á :"]
[]
[]
["RETOUR DE L'ÉQUIPEMENT D'ESSAI TPNB"]
["Équipement d'essai:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"# Inventaire TPNB"]
["Le fournisseur a été contacté pour récupérer l'équipement?",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date de contacte:"]
[]
["Équipement d'essai:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"# Inventaire TPNB"]
["Le fournisseur a été contacté pour récupérer l'équipement?",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date de contacte:"]
[]
["Équipement d'essai:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"# Inventaire TPNB"]
["Le fournisseur a été contacté pour récupérer l'équipement?",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date de contacte:"]
[]
["ÉQUIPEMENT TPNB QUI N'EST PLUS UTILISÉ"]
["Équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"# Inventaire TPNB",null,null,null,null,null,null,null,null,"Retour au TPNB?",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Si non, indiqué la raison:"]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
["SIGNATURE DU THÉRAPEUTE"]
[]
[null,"En signant et en apposant la date de cette demande, je confirme avoir fait une évaluation du client susmentionné et, qu’en ce moment, l’équipement prescrit satisfait les besoins de base du client à l’intérieur des paramètres du Programme de prêt d’équipement adapté et de mobilité.  "]
[]
[]
[]
[]
[]
[null,null,null,null,"Nom du thérapeute",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date"]

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["SOCIAL DEVELOPMENT\nHealth Services Program\nP.O. Box 5500, Fredericton, N.B., E3B 5G4\nToll free number: 1-844-551-3015",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"DÉVELOPPEMENT SOCIAL\nProgramme des services de santé\nC.P. 5500, Fredericton N.-B., E3B 5G4\nNuméro sans frais: 1-844-551-3015",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$K$22","v":0}]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$P$24","v":""}]
[]
[]
[]
[]
["Nom du client",null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$K$22","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de la carte",null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$P$24","v":""}]
[]
["PROGRAMME DE PRÊT D’ÉQUIPEMENT ADAPTÉ ET DE MOBILITÉ"]
["PARTIE A-2 DEMANDE POUR LE PARTAGE DES COÛTS"]
[]
["•","Veuillez consulter la politique et les procédures de partage des coûts du PPEAM avant de remplir cette demande."]
[]
[]
["•","Toutes les requêtes pour les enfants (600#) dont les familles détiennent une assurance privée doivent être soumises au travailleur social de cet enfant pour l’approbation financière avant que les Services de Santé soient en mesure de procéder avec la demande."]
[]
[]
["Partie I – A être complétée par le client"]
[]
["Je demande l’aide des Services de santé pour obtenir l’équipement indiqué dans la présente demande. J’ai mis en pièce jointe une copie de la lettre de détermination préalable de la prestation de l’autre compagnie d’assurance indiquant son approbation préalable et je demande des fonds pour couvrir le solde restant dû.  "]
[]
[]
[]
["Équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Coût total"]
[]
["Autre compagnie d'assurance",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Montant préautorisé"]
[]
[]
["Les options qui NE CONSTITUENT PAS des prestations, ou auxquelles le client n’est pas admissible, peuvent être ajoutées à l’équipement visé par un partage des coûts. CEPENDANT, le coût de ces options sera déduit du coût proposé de l’équipement et le partage des coûts s’appliquera uniquement à la partie admissible. TOUS les montants disponibles provenant de l’assurance privée seront appliqués à l’équipement qui constituent des prestations offertes par le PPEAM et auxquelles le client est admissible.  "]
[]
[]
[]
[]
["J’accepte les conditions suivantes :"]
[null,"•",null,"J’accepte de prendre soin de cet équipement conformément aux instructions."]
[null,"•",null,"Je ferai effectuer toutes les réparations et l’entretien par un fournisseur actuellement lié par"]
[null,null,null,"un contrat aux Services de santé."]
[null,"•",null,"Je conviens d’utiliser cet équipement en toute sécurité."]
[null,"•",null,"Je confirme que je n’utiliserai pas l’équipement de façon abusive ou incorrecte."]
[]
["Je comprends que les réparations et l’entretien seront couverts par les Services de santé tant que ma carte d’assistance médicale demeure active, avec la couverture adéquate pour ces services."]
[]
[]
[]
["Signature du client",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Témoin 2"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"OU"]
[]
["Gardien légal 1",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date"]
[]
[1,"Si une personne autre que le client signe la présente entente, elle consent, au nom du client, à accepter toutes les conditions susmentionnées."]
[null,"La signature d’un tuteur légal est seulement requise lorsque le client est incapable de signer lui-même."]
[]
[null,"Un administrateur d’un établissement de soins de longue durée peut également signer au nom d’un client si ni le client ni son tuteur légal"]
[null,"n’en sont capables.  Lorsque cela ce produit, le thérapeute doit inclure à l’intérieur de la partie D une note expliquant pourquoi ni le client"]
[null,"ni son tuteur légal ou son plus proche parent n’est pas en mesure de signer le formulaire.  "]
[2,"Un témoin est seulement nécessaire si le client signe au moyen d’un « X » ou d’une estampille."]
[]
["SOCIAL DEVELOPMENT\nHealth Services Program\nP.O. Box 5500, Fredericton, N.B., E3B 5G4\nToll free number: 1-844-551-3015",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"DÉVELOPPEMENT SOCIAL\nProgramme des services de santé\nC.P. 5500, Fredericton N.-B., E3B 5G4\nNuméro sans frais: 1-844-551-3015"]
[]
[]
[]
[]
["Nom du client",null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$K$22","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de la carte",null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$P$24","v":""}]
[]
["Partie II – A être complété par un Ergothérapeute ou Physiothérapeute"]
[]
["Type d'équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie"]
["Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque et modèle"]
["No de critères d’admissibilité respectés **"]
[]
["Options/ Services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Veuillez sélectionner..."]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires/ Spécifications "]
[]
[]
["Demande #2"]
["Type d'équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie"]
["Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque et modèle"]
["No de critères d’admissibilité respectés **"]
[]
["Options/ Services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires/ Spécifications "]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
["Demande #3"]
["Type d'équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie"]
["Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque et modèle"]
["No de critères d’admissibilité respectés **"]
[]
["Options/ Services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
["Renseignements supplémentaires/ Spécifications "]
[]
[]
["Request #4"]
["Type d'équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie"]
["Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque et modèle"]
["No de critères d’admissibilité respectés **"]
[]
["Options/ Services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Please select..."]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires/ Spécifications "]
[]
[]
[]
["** Si vous ne répondez pas aux critères d’admissibilité, vous pouvez placer la demande pour qu’elle soit considéré comme une exception en remplissant la partie D."]
[]
["SIGNATURE DU THÉRAPEUTE"]
[]
[null,null,null,null,"En signant et en apposant la date de cette demande, je confirme avoir fait une évaluation du client susmentionné et, qu’en ce moment, l’équipement prescrit satisfait les besoins de base du client à l’intérieur des paramètres du Programme de prêt d’équipement adapté et de mobilité. "]
[]
[]
[]
[]
[null,null,null,null,"Nom du thérapeute",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date"]

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["SOCIAL DEVELOPMENT\nHealth Services Program\nP.O. Box 5500, Fredericton, N.B., E3B 5G4\nToll free number: 1-844-551-3015",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"DÉVELOPPEMENT SOCIAL\nProgramme des services de santé\nC.P. 5500, Fredericton N.-B., E3B 5G4\nNuméro sans frais: 1-844-551-3015",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$K$22","v":0}]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$P$24","v":""}]
[]
[]
[]
["Nom du client",null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$K$22","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de la carte",null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$P$24","v":""}]
[]
["PROGRAMME DE PRÊT D’ÉQUIPEMENT ADAPTÉ ET DE MOBILITÉ"]
["PARTIE A-3   DEMANDE D’ENTRETIEN D’ÉQUIPEMENT"]
[]
["Veuillez consulter la politique et les procédures de partage des coûts du PPEAM avant de remplir cette demande."]
[]
[]
["Partie I – A compléter par le client"]
[]
["Je présente une demande de couverture concernant les réparations actuelles ou futures, les modifications et ou les fournitures de composantes supplémentaires, relativement à l’équipement qui ne m’a pas été fourni par l’intermédiaire des Services de santé et dont la liste figure à la partie II du présent formulaire."]
[]
[]
["Je comprends que si la demande est approuvée, je demeurerai le propriétaire de cet équipement. En ce qui concerne cette couverture, je comprends que les réparations, l’entretien ou la fourniture de l’équipement ou de composantes supplémentaires ne pourront y être admissibles que si ma carte d’assistance médicale demeure valide, avec une couverture adéquate, et j’accepte les modalités et conditions suivantes :"]
[]
[]
[]
[null,"•",null,"Je confirme que je suis propriétaire de l’équipement."]
[null,"•",null,"Je confirme ne pas posséder d’autre équipement répondant à ce besoin."]
[null,"•",null,"Je confirme que je prendrai soin de l’équipement conformément aux directives de mon thérapeute ou du"]
[null,null,null,"fournisseur autorisé actuellement sous contrat avec les Services de santé."]
[null,"•",null,"Je confirme que toutes les réparations, l'entretien et tout autre équipement connexe seront effectués/fournis"]
[null,null,null,"par un fournisseur actuellement sous contrat avec les Services de santé."]
[null,"•",null,"Je confirme que je me servirai de l’équipement de façon sécuritaire."]
[null,"•",null,"Je confirme que je n’utiliserai pas l’équipement de façon abusive ou incorrecte."]
[null,"•",null,"Je reconnais que la présente entente prendra fin lorsque l’équipement sera remplacé ou quand je n’y serai plus"]
[null,null,null,"admissible conformément aux paramètres du programme. "]
[]
[]
["Signature du client",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Témoin"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"OU"]
[]
[]
["Gardien légale 1",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date"]
[]
[]
[1,"Si une personne autre que le client signe la présente entente, elle consent, au nom du client, à accepter toutes les conditions susmentionnées."]
[null,"La signature d’un tuteur légal est seulement requise lorsque le client est incapable de signer lui-même."]
[]
[null,"Un administrateur d’un établissement de soins de longue durée peut également signer au nom d’un client si ni le client ni son tuteur légal"]
[null,"n’en sont capables.  Lorsque cela ce produit, le thérapeute doit inclure à l’intérieur de la partie D une note expliquant pourquoi ni le client"]
[null,"ni son tuteur légal ou son plus proche parent n’est pas en mesure de signer le formulaire.  "]
[]
[2,"Un témoin est seulement nécessaire si le client signe au moyen d’un « X » ou d’une estampille."]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
["SOCIAL DEVELOPMENT\nHealth Services Program\nP.O. Box 5500, Fredericton, N.B., E3B 5G4\nToll free number: 1-844-551-3015",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"DÉVELOPPEMENT SOCIAL\nProgramme des services de santé\nC.P. 5500, Fredericton N.-B., E3B 5G4\nNuméro sans frais: 1-844-551-3015"]
[]
[]
[]
[]
["Nom du client",null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$K$22","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de la carte",null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$P$24","v":""}]
[]
["Partie II – A être complété par un Ergothérapeute ou Physiothérapeute"]
[]
["1.",null,"Veuillez compléter cette section pour les équipements et/ou les pièces qui ne furent pas fournis par le programme des Services de Santé et que le client voudrait maintenir."]
[]
[]
[null,null,"Si des modifications et/ou composantes supplémentaires sont requises pour l’équipement inscrit dans le présent"]
[null,null,"formulaire, la partie A-1 – Demande de prêt d’équipement du formulaire de demande d’équipement (FDE) doit être remplie."]
[]
[2,null,"Toutes les options et les composantes associées à l’équipement pour lequel le client demande l’entretien DOIVENT"]
[null,null,"être divulguées dans la présente demande, même si elles ne nécessitent aucune attention au moment de la demande. Si ces options ou composantes associées sont liées à des critères d’admissibilité des Services de santé, les critères remplis doivent être fournis sur cette demande. "]
[]
["Type d'équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie"]
["Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque et modèle"]
["Numéro de série:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères d’admissibilité respectés **"]
[]
["Age de l'équipement:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Nom de l'acheteur de l'équipement:"]
[]
["Options / Services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires/ Spécifications "]
[]
[]
[]
["Demande #2"]
["Type d'équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie"]
["Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque et modèle"]
["Numéro de série:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères d’admissibilité respectés **"]
[]
["Age de l'équipement:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Nom de l'acheteur de l'équipement:"]
[]
["Options / Services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires/ Spécifications "]
[]
[]
[]
["Demande #3"]
["Type d'équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie"]
["Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque et modèle"]
["Numéro de série:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères d’admissibilité respectés **"]
[]
["Age de l'équipement:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Nom de l'acheteur de l'équipement:"]
[]
["Options / Services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires/ Spécifications "]
[]
[]
[]
["Demande #4"]
["Type d'équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie"]
["Prestation",null,null,null,null,null,"Select after category...",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque et modèle"]
["Numéro de série:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères d’admissibilité respectés **"]
[]
["Age de l'équipement:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Nom de l'acheteur de l'équipement:"]
[]
["Options / Services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
["Renseignements supplémentaires/ Spécifications "]
[]
[]
[]
["** Si vous ne répondez pas aux critères d’admissibilité, vous pouvez placer la demande pour qu’elle soit considéré comme une exception en remplissant la partie D."]
["SIGNATURE DU THÉRAPEUTE"]
[]
[null,"En signant et en apposant la date de cette demande, je confirme que l’équipement inscrit satisfait les besoins médicaux actuels du client et que le matériel est soit en bon état, soit n’a besoin que de réparations mineures. "]
[]
[]
[]
[null,null,null,"Nom du thérapeute",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date"]

{"sheet":"A-4","index":6,"n_rows":45,"n_cols":59,"rows_kept":45,"cut":false,"hidden":true,"merged":[[32,0,33,16],[32,17,33,25],[32,26,33,36],[32,37,33,55],[28,0,29,16],[28,17,29,25],[28,26,29,36],[28,37,29,55],[30,0,31,16],[30,17,31,25],[30,26,31,36],[30,37,31,55],[24,0,25,16],[24,17,25,25],[24,26,25,36],[24,37,25,55],[26,0,27,16],[26,17,27,25],[26,26,27,36],[26,37,27,55],[20,26,21,36],[20,37,21,55],[22,0,23,16],[22,17,23,25],[22,26,23,36],[22,37,23,55],[42,1,43,23],[42,28,43,50],[36,0,36,55],[38,1,41,54],[7,0,7,55],[8,0,8,55],[16,0,17,16],[16,17,17,25],[16,26,17,36],[16,37,17,55],[18,0,19,16],[18,17,19,25],[18,26,19,36],[18,37,19,55],[20,0,21,16],[20,17,21,25],[0,0,3,21],[0,36,3,51],[5,0,5,6],[5,7,5,27],[5,28,5,35],[5,36,5,55],[0,52,0,55]]}
["SOCIAL DEVELOPMENT\nHealth Services Program\nP.O. Box 5500, Fredericton, N.B., E3B 5G4\nToll free number: 1-844-551-3015",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"DÉVELOPPEMENT SOCIAL\nProgramme des services de santé\nC.P. 5500, Fredericton N.-B., E3B 5G4\nNuméro sans frais: 1-844-551-3015",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$K$22","v":0}]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$P$24","v":""}]
[]
[]
[]
["Nom du client",null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$K$22","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de la carte",null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$P$24","v":""}]
[]
["PROGRAMME DE PRÊT D’ÉQUIPEMENT ADAPTÉ ET DE MOBILITÉ"]
["PARTIE A-4  DEMANDE D’ACHAT D’ÉQUIPEMENT D’ESSAI."]
[]
[null,"•",null,"Veuillez consulter la politique et les procédures d'achat d'équipement d'essai du PPEAM avant"]
[null,null,null,"de remplir cette demande."]
[]
[null,"•",null,"En plus de cette demande, le thérapeute doit également remplir la section A-1 – Demande de"]
[null,null,null,"prêt d'équipement du formulaire de demande d'équipement."]
[]
["Équipement (Marque et modèle)",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Numéro de série",null,null,null,null,null,null,null,null,"Date de fabrication",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Équipement neuf ou démonstration"]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
["SIGNATURE DU THERAPEUTE"]
[]
[null,"En signant et en apposant la date de cette demande, je confirme que j'ai effectué une évaluation sur le client susmentionné avec l'équipement d'essai spécifié ci-dessus et qu'il répond aux besoins de base du client exactement tels qu’ils sont."]
[]
[]
[]
[]
[]
[null,"Nom du thérapeute",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date"]

{"sheet":"A-5","index":7,"n_rows":133,"n_cols":59,"rows_kept":133,"cut":false,"hidden":true,"merged":[[77,0,78,18],[77,19,78,55],[100,0,101,18],[100,19,101,55],[46,42,46,55],[45,0,45,21],[49,42,49,55],[47,42,47,55],[48,42,48,55],[45,22,45,41],[45,42,45,55],[46,0,46,21],[47,0,47,21],[48,0,48,21],[49,0,49,21],[46,22,46,41],[47,22,47,41],[48,22,48,41],[49,22,49,41],[96,42,96,55],[97,42,97,55],[96,0,96,21],[97,0,97,21],[96,22,96,41],[124,0,124,55],[130,3,131,25],[130,30,131,52],[104,0,104,55],[98,42,98,55],[99,42,99,55],[98,0,98,21],[99,0,99,21],[99,22,99,41],[126,1,129,53],[116,0,117,16],[116,37,117,55],[116,17,117,25],[116,26,117,36],[106,0,106,55],[107,0,107,16],[107,37,107,55],[108,0,109,16],[108,37,109,55],[107,17,107,25],[107,26,107,36],[108,17,109,25],[108,26,109,36],[110,0,111,16],[88,11,89,24],[88,25,89,36],[88,37,89,55],[84,25,85,40],[84,41,85,55],[97,22,97,41],[98,22,98,41],[90,0,90,55],[94,42,94,55],[95,42,95,55],[92,42,92,55],[93,42,93,55],[93,0,93,21],[94,0,94,21],[95,0,95,21],[93,22,93,41],[94,22,94,41],[95,22,95,41],[86,0,87,13],[86,14,87,24],[74,42,74,55],[69,42,69,55],[70,42,70,55],[71,42,71,55],[72,42,72,55],[73,42,73,55],[69,0,69,21],[70,0,70,21],[71,0,71,21],[72,0,72,21],[73,0,73,21],[74,0,74,21],[69,22,69,41],[70,22,70,41],[71,22,71,41],[72,22,72,41],[73,22,73,41],[74,22,74,41],[68,42,68,55],[67,0,67,55],[68,0,68,21],[68,22,68,41],[65,0,66,10],[65,11,66,24],[65,25,66,36],[65,37,66,55],[61,0,62,10],[61,11,62,24],[63,25,64,36],[63,37,64,55],[61,25,62,40],[61,41,62,55],[63,0,64,13],[63,14,64,24],[60,0,60,5],[60,6,60,23],[60,25,60,36],[60,37,60,55],[50,42,50,55],[51,42,51,55],[52,42,52,55],[53,42,53,55],[59,0,59,9],[59,10,59,23],[59,25,59,36],[59,37,59,55],[50,0,50,21],[51,0,51,21],[52,0,52,21],[53,0,53,21],[50,22,50,41],[51,22,51,41],[52,22,52,41],[53,22,53,41],[54,0,55,18],[54,19,55,55],[42,0,43,10],[42,11,43,24],[42,25,43,36],[42,37,43,55],[44,0,44,55],[40,25,41,36],[40,37,41,55],[40,0,41,13],[40,14,41,24],[37,0,37,5],[37,6,37,23],[37,25,37,36],[37,37,37,55],[38,0,39,10],[38,11,39,24],[36,0,36,9],[36,10,36,23],[36,25,36,36],[36,37,36,55],[38,25,39,40],[38,41,39,55],[32,0,33,18],[32,19,33,55],[31,42,31,55],[29,42,29,55],[30,42,30,55],[29,0,29,21],[30,0,30,21],[31,0,31,21],[29,22,29,41],[30,22,30,41],[31,22,31,41],[27,42,27,55],[28,42,28,55],[25,42,25,55],[26,42,26,55],[25,0,25,21],[26,0,26,21],[27,0,27,21],[28,0,28,21],[25,22,25,41],[26,22,26,41],[27,22,27,41],[28,22,28,41],[22,0,22,55],[23,0,23,21],[23,22,23,41],[23,42,23,55],[24,42,24,55],[16,0,17,10],[16,11,17,24],[18,25,19,36],[18,37,19,55],[20,0,21,10],[20,11,21,24],[20,25,21,36],[20,37,21,55],[24,0,24,21],[24,22,24,41],[16,25,17,40],[16,41,17,55],[18,0,19,13],[18,14,19,24],[15,0,15,5],[15,6,15,23],[15,25,15,36],[15,37,15,55],[0,52,0,55],[7,0,7,55],[8,0,8,55],[14,0,14,9],[14,10,14,23],[14,25,14,36],[14,37,14,55],[0,0,3,21],[0,36,3,51],[5,0,5,6],[5,7,5,27],[5,28,5,35],[5,36,5,55],[11,3,12,54],[75,22,75,41],[76,22,76,41],[92,0,92,21],[92,22,92,41],[86,25,87,36],[86,37,87,55],[75,42,75,55],[76,42,76,55],[84,0,85,10],[84,11,85,24],[75,0,75,21],[76,0,76,21],[91,0,91,21],[91,22,91,41],[91,42,91,55],[82,0,82,9],[82,10,82,23],[82,25,82,36],[82,37,82,55],[83,0,83,5],[83,6,83,23],[83,25,83,36],[83,37,83,55],[88,0,89,10],[110,37,111,55],[112,0,113,16],[112,37,113,55],[114,0,115,16],[114,37,115,55],[110,17,111,25],[110,26,111,36],[112,17,113,25],[112,26,113,36],[114,17,115,25],[114,26,115,36]]}
["SOCIAL DEVELOPMENT\nHealth Services Program\nP.O. Box 5500, Fredericton, N.B., E3B 5G4\nToll free number: 1-844-551-3015\n",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"DÉVELOPPEMENT SOCIAL\nProgramme des services de santé\nC.P. 5500, Fredericton N.-B., E3B 5G4\nNuméro sans frais: 1-844-551-3015\n",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$K$22","v":0}]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$P$24","v":""}]
[]
[]
[]
["Nom du client",null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$K$22","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de la carte",null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$P$24","v":""}]
[]
["PROGRAMME DE PRÊT D’ÉQUIPEMENT ADAPTÉ ET DE MOBILITÉ"]
["PARTIE A-5   DEMANDE DE TRANSFERT D’ÉQUIPEMENT"]
[]
[null,"•",null,"Veuillez consulter la politique et les procédures de transfert d'équipement du PPEAM avant de remplir cette demande."]
[null,"•",null,"En plus de cette demande, le thérapeute doit également remplir la section A-1 – Demande de prêt d'équipement du formulaire de demande d'équipement s'il demande de l'équipement supplémentaire qui n'est pas transféré."]
[]
[]
["Type d'équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie"]
["Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque et modèle"]
["No de série",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères d’admissibilité respectés **"]
[]
["Initiales de l'utilisateur précédent:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de carte de l'utilisateur précédent:"]
[]
["No d'équipement TPNB",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"L'équipement a-t-il été nettoyé et désinfecté?"]
[]
["Options** / Services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires/ Spécifications "]
[]
[]
["Demande #2"]
["Type d'équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie"]
["Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque et modèle"]
["No de série",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères d’admissibilité respectés **"]
[]
["Initiales de l'utilisateur précédent:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de carte de l'utilisateur précédent:"]
[]
["No d'équipement TPNB",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"L'équipement a-t-il été nettoyé et désinfecté?"]
[]
["Options** / Services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
["ADL Positioning Additional Services",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Please select..."]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
["Renseignements supplémentaires/ Spécifications "]
[]
[]
[]
["Demande #3"]
["Type d'équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie"]
["Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque et modèle"]
["No de série",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères d’admissibilité respectés **"]
[]
["Initiales de l'utilisateur précédent:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de carte de l'utilisateur précédent:"]
[]
["No d'équipement TPNB",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"L'équipement a-t-il été nettoyé et désinfecté?"]
[]
["Options** / Services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
["Renseignements supplémentaires/ Spécifications "]
[]
[]
[]
["Demande #4"]
["Type d'équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Please select..."]
["Prestation",null,null,null,null,null,"Select after category...",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque et modèle"]
["No de série",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères d’admissibilité respectés **"]
[]
["Initiales de l'utilisateur précédent:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de carte de l'utilisateur précédent:"]
[]
["No d'équipement TPNB",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"L'équipement a-t-il été nettoyé et désinfecté?"]
[]
["Options** / Services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Renseignements supplémentaires/ Spécifications "]
[]
[]
[]
["** Si vous ne répondez pas aux critères d’admissibilité, vous pouvez placer la demande pour qu’elle soit considéré comme une exception en remplissant la partie D."]
[]
["ÉQUIPEMENT TPNB QUI N'EST PLUS UTILISÉ"]
["Équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"# Inventaire TPNB",null,null,null,null,null,null,null,null,"Retour au TPNB?",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Si non, indiqué la raison:"]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
["SIGNATURE DU THÉRAPEUTE"]
[]
[null,"En signant et en apposant la date de cette demande, je confirme que j'ai complété une évaluation sur le client susmentionné avec l'équipement PPEAM mentionné ci-dessus, et à ce moment, l'équipement prescrit répond aux besoins de base du client dans les paramètres du Programme de prêt et d’équipement adapté et de mobilité."]
[]
[]
[]
[]
[]
[null,null,null,"Nom du thérapeute",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date"]

{"sheet":"A-6","index":8,"n_rows":117,"n_cols":59,"rows_kept":117,"cut":false,"hidden":true,"merged":[[114,3,115,25],[114,30,115,52],[109,0,109,55],[103,0,104,14],[103,15,104,55],[107,0,107,55],[111,1,113,53],[101,42,101,55],[102,42,102,55],[99,42,99,55],[100,42,100,55],[99,0,99,21],[100,0,100,21],[101,0,101,21],[102,0,102,21],[99,22,99,41],[100,22,100,41],[101,22,101,41],[102,22,102,41],[97,42,97,55],[98,42,98,55],[95,42,95,55],[96,42,96,55],[95,0,95,21],[96,0,96,21],[97,0,97,21],[98,0,98,21],[95,22,95,41],[96,22,96,41],[97,22,97,41],[98,22,98,41],[94,0,94,21],[94,22,94,41],[94,42,94,55],[86,0,86,5],[86,6,86,23],[86,25,86,36],[86,37,86,55],[91,0,92,15],[91,16,92,55],[87,0,88,15],[87,16,88,24],[87,25,88,36],[87,37,88,55],[89,0,90,15],[89,16,90,29],[89,30,90,41],[89,42,90,55],[93,0,93,55],[80,0,81,14],[80,15,81,55],[85,0,85,9],[85,10,85,23],[85,25,85,36],[85,37,85,55],[78,42,78,55],[79,42,79,55],[78,0,78,21],[79,0,79,21],[78,22,78,41],[79,22,79,41],[76,42,76,55],[77,42,77,55],[74,42,74,55],[75,42,75,55],[74,0,74,21],[75,0,75,21],[76,0,76,21],[77,0,77,21],[74,22,74,41],[75,22,75,41],[76,22,76,41],[77,22,77,41],[66,0,67,15],[66,16,67,29],[66,30,67,41],[66,42,67,55],[68,0,69,15],[68,16,69,55],[72,42,72,55],[73,42,73,55],[70,0,70,55],[71,0,71,21],[71,22,71,41],[71,42,71,55],[72,0,72,21],[73,0,73,21],[72,22,72,41],[73,22,73,41],[53,22,53,41],[54,22,54,41],[55,22,55,41],[56,22,56,41],[63,0,63,5],[63,6,63,23],[63,25,63,36],[63,37,63,55],[57,0,58,14],[57,15,58,55],[62,0,62,9],[62,10,62,23],[62,25,62,36],[62,37,62,55],[41,0,42,15],[41,16,42,24],[41,25,42,36],[41,37,42,55],[40,0,40,5],[40,6,40,23],[40,25,40,36],[40,37,40,55],[48,0,48,21],[48,22,48,41],[48,42,48,55],[43,0,44,15],[43,16,44,29],[43,30,44,41],[43,42,44,55],[45,0,46,15],[45,16,46,55],[47,0,47,55],[34,0,35,14],[34,15,35,55],[39,0,39,9],[39,10,39,23],[39,25,39,36],[39,37,39,55],[32,42,32,55],[33,42,33,55],[32,0,32,21],[33,0,33,21],[32,22,32,41],[33,22,33,41],[30,42,30,55],[31,42,31,55],[28,42,28,55],[29,42,29,55],[28,0,28,21],[29,0,29,21],[30,0,30,21],[31,0,31,21],[28,22,28,41],[29,22,29,41],[30,22,30,41],[31,22,31,41],[18,0,19,15],[18,16,19,24],[26,42,26,55],[27,42,27,55],[24,0,24,55],[25,0,25,21],[25,22,25,41],[25,42,25,55],[26,0,26,21],[27,0,27,21],[26,22,26,41],[27,22,27,41],[20,0,21,15],[20,16,21,29],[20,42,21,55],[20,30,21,41],[22,0,23,15],[22,16,23,55],[18,25,19,36],[18,37,19,55],[0,0,3,21],[0,36,3,51],[5,0,5,6],[5,7,5,27],[5,28,5,35],[5,36,5,55],[17,0,17,5],[17,6,17,23],[17,25,17,36],[17,37,17,55],[0,52,0,55],[7,0,7,55],[8,0,8,55],[16,0,16,9],[16,10,16,23],[16,25,16,36],[16,37,16,55],[64,0,65,15],[64,16,65,24],[64,25,65,36],[64,37,65,55],[51,42,51,55],[52,42,52,55],[49,42,49,55],[50,42,50,55],[49,0,49,21],[50,0,50,21],[51,0,51,21],[52,0,52,21],[49,22,49,41],[50,22,50,41],[51,22,51,41],[52,22,52,41],[55,42,55,55],[56,42,56,55],[53,42,53,55],[54,42,54,55],[53,0,53,21],[54,0,54,21],[55,0,55,21],[56,0,56,21]]}
["SOCIAL DEVELOPMENT\nHealth Services Program\nP.O. Box 5500, Fredericton, N.B., E3B 5G4\nToll free number: 1-844-551-3015",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"DÉVELOPPEMENT SOCIAL\nProgramme des services de santé\nC.P. 5500, Fredericton N.-B., E3B 5G4\nNuméro sans frais: 1-844-551-3015",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$K$22","v":0}]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$P$24","v":""}]
[]
[]
[]
["Nom du client",null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$K$22","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de la carte",null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$P$24","v":""}]
[]
["PROGRAMME DE PRÊT D’ÉQUIPEMENT ADAPTÉ ET DE MOBILITÉ"]
["PARTIE A-6  DEMANDE D’ÉQUIPEMENT À USAGERS MULTIPLES"]
[]
[null,"•","Veuillez consulter la politique et les procédures du PPEAM concernant l'équipement multi-usagers pour les"]
[null,null,"établissements résidentiels pour adultes (ERA) avant de remplir cette demande."]
[]
[null,"•","En plus de cette demande, le thérapeute doit également remplir la section A-1 Demande de prêt d'équipement"]
[null,null," du formulaire de demande d'équipement s'il demande un équipement supplémentaire qui n'est pas multi-utilisateurs."]
[]
["Type d'équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie:"]
["Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Taille / Dimensions"]
["No de critères d’admissibilité respectés **",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque et modèle"]
[]
["Initiales de l'utilisateur principal:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de carte santé de l'utilisateur principal"]
[]
["Numéro d'équipement TPNB:"]
[]
["Options / Services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Informations additionnelles/ Spécifications"]
[]
[]
[]
["Demande #2"]
["Type d'équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Please select..."]
["Prestation",null,null,null,null,null,"Select after category...",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Taille / Dimensions"]
["No de critères d’admissibilité respectés **",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque et modèle"]
[]
["Initiales de l'utilisateur principal:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de carte santé de l'utilisateur principal"]
[]
["Numéro d'équipement TPNB:"]
[]
["Options / Services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TOUS les critères d’admissibilité remplis** (A, B, C)"]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
["Additional information / Specifications"]
[]
[]
[]
["Demande #3"]
["Type d'équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie:"]
["Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Taille / Dimensions"]
["No de critères d’admissibilité respectés **",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque et modèle"]
[]
["Initiales de l'utilisateur principal:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de carte santé de l'utilisateur principal"]
[]
["Numéro d'équipement TPNB:"]
[]
["Options/ Services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères respectés**"]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
[" ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null," "]
["Additional information / Specifications"]
[]
[]
[]
["Demande #4"]
["Type d'équipement",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Catégorie:"]
["Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Taille / Dimensions"]
["No de critères d’admissibilité respectés **",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Marque et modèle"]
[]
["Initiales de l'utilisateur principal:",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de carte santé de l'utilisateur principal"]
[]
["Numéro d'équipement TPNB:"]
[]
["Options/ Services supplémentaires"]
["Catégorie",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Prestation",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de critères respectés**"]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
[]
["Additional information / Specifications"]
[]
[]
[]
["** Si vous ne répondez pas aux critères d’admissibilité, vous pouvez placer la demande pour qu’elle soit considéré comme une exception en remplissant la partie D."]
[]
["SIGNATURE DU THÉRAPEUTE"]
[]
[null,"En signant et en apposant la date de cette demande, je confirme que j'ai complété une évaluation sur le client susmentionné avec l'équipement PPEAM mentionné ci-dessus, et à ce moment, l'équipement prescrit répond aux besoins de base du client dans les paramètres du Programme de prêt et d’équipement adapté et de mobilité."]
[]
[]
[]
[]
[null,null,null,"Nom du thérapeute",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date"]

{"sheet":"B-C","index":9,"n_rows":52,"n_cols":59,"rows_kept":52,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[25,4,27,53],[28,4,28,53],[29,4,30,54],[31,4,32,52],[33,4,33,51],[40,1,40,12],[42,0,42,55],[36,1,36,24],[36,29,36,52],[39,1,39,24],[39,29,39,52],[15,0,15,23],[15,28,15,51],[19,0,19,23],[19,28,19,51],[22,0,22,55],[0,0,3,21],[0,36,3,51],[6,0,6,55],[8,0,11,55],[12,0,14,55],[4,0,4,6],[4,7,4,27],[4,28,4,35],[4,36,4,55],[0,52,0,55]]}
["SOCIAL DEVELOPMENT\nHealth Services Program\nP.O. Box 5500, Fredericton, N.B., E3B 5G4\nToll free number: 1-844-551-3015",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"DÉVELOPPEMENT SOCIAL\nProgramme des services de santé\nC.P. 5500, Fredericton N.-B., E3B 5G4\nNuméro sans frais: 1-844-551-3015",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$K$22","v":0}]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$P$24","v":""}]
[]
[]
["Nom du client",null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$H$22","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de la carte:",null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$H$24","v":0}]
[]
["PARTIE B - CONSENTEMENT À LA PUBLICATION DE RENSEIGNEMENTS"]
[]
["Je consens à la communication de mes renseignements personnels sur la santé ou à ceux de ________________ (indiquer le lien de parenté) entre les parties suivantes, incluant entre autres, le ministère du Développement social, le Programme de prêt d’équipement adapté et de mobilité, Timbres de Pâques Nouveau-Brunswick, mes ergothérapeutes ou physiothérapeutes et le fournisseur de services autorisé choisi. Je comprends que je peux révoquer mon consentement en tout temps en soumettant une demande par écrit au ministère du Développement social."]
[]
[]
[]
["Cette autorisation permet à toutes les parties de communiquer par téléphone, télécopieur, courriels, notes de service et lettres dans le but de me fournir l’équipement prescrit par l’intermédiaire des différents volets du Programme de prêt d’équipement adapté et de mobilité (Aides adaptées de base, Aides adaptées complexes, Aides à la mobilité et Supports posturaux).\n\nCe consentement est valide pour une durée maximale de 24 mois tant qu'il n'y a pas de changement à l'équipement prescrit."]
[]
[]
[]
["Signature du client",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Témoin3"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"OU"]
[]
[]
["Guardien légale 2",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date"]
[]
["PARTIE C - ENTENTE DE PRET D'ÉQUIPEMENT"]
[]
[null,"Je comprends et j’accepte les conditions suivantes :"]
[null,null,1,null,"L'équipement qui m'est fourni est la propriété de Développement social et me sera prêté aussi longtemps que nécessaire. Au moment où l'équipement est remplacé ou que je ne suis plus admissible à l'équipement selon les paramètres du programme, moi-même ou quelqu'un en mon nom communiquerai avec Timbres de Pâques NB au 1-888-280-8155 pour déterminer s'il doit être remis au programme.1"]
[]
[]
[null,null,2,null,"Je dois prendre soin de cet équipement selon les directives de mon thérapeute et/ou de mon fournisseur de services. "]
[null,null,3,null,"Les réparations et l'entretien seront fournis sans frais par les Services de santé tant que ma carte santé reste active et offre la bonne couverture et que je continue à répondre aux conditions de la présente entente.   "]
[]
[null,null,4,null,"Tout installation, entretien, maintenance, réparations et le montage/démontage doivent être effectués par un fournisseur de services agréé."]
[]
[null,null,5,null,"Cet équipement doit être utilisé de façon sécuritaire en tout temps."]
[null,null,6,null,"Cet équipement ne peut être utilisé de façon abusive ou incorrecte.  "]
[]
[]
[null,"Signature du client",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Témoin3"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"OU"]
[]
[null,"Gardien légale 2",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Date"]
[]
["1. Tous les frais associés avec le retour de l’équipement à Timbres de Pâques NB seront défrayés par le programme des Services de Santé. "]
[]
[2,"Si une personne autre que le client signe la présente entente, elle consent, au nom du client, à accepter toutes les conditions susmentionnées."]
[null,"La signature d’un tuteur légal est seulement requise lorsque le client est incapable de signer lui-même."]
[]
[null,"Un administrateur d’un établissement de soins de longue durée peut également signer au nom d’un client si ni le client ni son tuteur légal"]
[null,"n’en sont capables.  Lorsque cela ce produit, le thérapeute doit inclure à l’intérieur de la partie D une note expliquant pourquoi ni le client"]
[null,"ni son tuteur légal ou son plus proche parent n’est pas en mesure de signer le formulaire.  "]
[]
[3,"Un témoin est seulement nécessaire si le client signe au moyen d’un « X » ou d’une estampille."]

{"sheet":"D","index":10,"n_rows":19,"n_cols":59,"rows_kept":19,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[48,91,50,146],[20,0,57,55],[7,0,7,55],[0,0,3,21],[0,36,3,51],[5,0,5,6],[5,7,5,27],[5,28,5,35],[5,36,5,55],[0,52,0,55]]}
["SOCIAL DEVELOPMENT\nHealth Services Program\nP.O. Box 5500, Fredericton, N.B., E3B 5G4\nToll free number: 1-844-551-3015",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"DÉVELOPPEMENT SOCIAL\nProgramme des services de santé\nC.P. 5500, Fredericton N.-B., E3B 5G4\nNuméro sans frais: 1-844-551-3015",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$K$22","v":0}]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$P$24","v":""}]
[]
[]
[]
["Nom du client",null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$H$22","v":0},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"No de la carte",null,null,null,null,null,null,null,{"$f":"Couvert!$H$24","v":0}]
[]
["PARTIE D – RENSEIGNEMENTS SUPPLÉMENTAIRES"]
[]
["•",null,"Veuillez-vous reporter à la section « Comment remplir la partie D du formulaire de demande d’équipement » du Guide"]
[null,null,"de formation du programme PPEAM pour obtenir de l’aide pour remplir la partie D."]
[]
["•",null,"Seules les demandes les plus économiques qui répondent aux besoins de base actuels du client et qui s’inscrivent"]
[null,null,"dans les paramètres du programme seront prises en considération à des fins d’approbation, même les"]
[null,null,"demandes d’exception."]
[]
["•",null,"Ce qui suit peut vous aider à remplir la partie D : Écrire une brève description de votre client (besoins médicaux,"]
[null,null,"fonctionnels, environnementaux). Indiquez chaque critère essentiel non rempli et la raison pourquoi, et/ ou fournir"]
[null,null,"les réponses aux questions sur les détails essentiels spécifiques à toute option spécialisée demandée."]

{"sheet":"VL123","index":11,"n_rows":20,"n_cols":2,"rows_kept":20,"cut":false,"hidden":true,"merged":[]}
["123DD"]
["Aides à la marche complexe","ComplexAmbulationAids"]
["Aides salle de bain complexe","ComplexBathroomAids"]
["Aides stabilité complexe","ComplexStabilityAids"]
["Aides transfer complexe","ComplexTransferAids"]
["Aides thérapeutiques au sommeil","TherapeuticSleepAids"]
["Positionnement AVQ ","ADLPositioning"]
[]
["123VList"]
["Aides à la marche","AmbulationAids"]
["Aides au bain","BathingAids"]
["Aides à la toilette","ToiletingAids"]
["Aides à la verticalisation ","StandingAids"]
["Aides au transfert complexes","TransferAids"]
["Lève-personnes","PatientLifts"]
["Lits d’hôpitaux","HospitalSleepBeds"]
["Surfaces d’appui réactives","ReactiveSupport"]
["Surfaces d’appui actives","ActiveSupport"]
["Surface de redistribution de pression","PressureRedistributing"]
["Positionnement pour les AVQ","PositioningforADL"]

{"sheet":"Sheet1","index":12,"n_rows":18,"n_cols":2,"rows_kept":18,"cut":false,"hidden":true,"merged":[]}
["Complex Ambulation Aids","ComplexAbulationAidsB"]
["Complex Bathroom Aids","ComplexBathroomAidsB"]
["Complex Stability Aids","ComplexStabilityAidsB"]
["Complex Transfer Aids","ComplexTransferAidsB"]
["Therapeutic Sleep Aids","TherapeuticSleepAidsB"]
["ADL Positioning","ADLPositioningB"]
[]
["Complex Ambulation Aids Options","ComplexAmbulationAidsOptions"]
["Complex Ambulation Aids Additional Services","ComplexAmbulationAidsAdditionalServices"]
["Complex Bathroom Aids Options","ComplexBathroomAidsOptions"]
["Complex Bathroom Aids Additional Services","ComplexBathroomAidsAdditionalServices"]
["Stability Aids Options","StabilityAidsOptions"]
["Stability Aids Additional Services","StabilityAidsAdditionalServices"]
["Transfer Aids Options","TransferAidsOptions"]
["Transfer Aid Additional Services","TransferAidsAdditionalServices"]
["Therapeutic Sleep Aid Options","TherapeuticSleepAidsOptions"]
["Therapeutic Sleep Aid Additional Services","TherapeuticSleepAidsAdditionalServices"]
["ADL Positioning Additional Services","ADLPos"]

{"sheet":"L123","index":13,"n_rows":21,"n_cols":14,"rows_kept":21,"cut":false,"hidden":true,"merged":[]}
["List1A",null,null,"ComplexAmbulationAids",null,"ComplexBathroomAids",null,"ComplexStabilityAids",null,"ComplexTransferAids",null,"TherapeuticSleepAids",null,"ADLPositioning"]
["Aides à la marche complexe","ComplexAmbulationAids",null,"Aides à la marche complexes",null,"Aides au bain",null,"Aides à la verticalisation ",null,"Aides au transfert complexes",null,"Lits d’hôpitaux",null,"Surface de redistribution de pression"]
["Aides salle de bain complexe","ComplexBathroomAids",null,null,null,"Aides à la toilette",null,null,null,"Lève-personnes",null,"Surfaces d’appui réactives",null,"Positionnement pour les AVQ"]
["Aides stabilité complexe","ComplexStabilityAids",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Surfaces d’appui actives"]
["Aides transfer complexe","ComplexTransferAids"]
["Aides thérapeutiques au sommeil","TherapeuticSleepAids",null,"AmbulationAids",null,"BathingAids",null,"StandingAids",null,"TransferAids",null,"HospitalSleepBeds",null,"PressureRedistributing"]
["Positionnement AVQ ","ADLPositioning",null,"Appareil de rééducation à la marche",null,"Siège de bain complexe",null,"Support vertical complet",null,"Barre de trapèze autoportante",null,"Lit d'hôpital bariatrique",null,"Surface pour la toilette/le bain"]
[null,null,null,"Déambulateur spécialisé",null,"Siège élévateur de bain ",null,"Décu dorsal, ventral, pos debout multi pos",null,"Aide au transfert assis-debout",null,"Lit d'hôpital non standard"]
["Aides à la marche","AmbulationAids",null,null,null,null,null,"Support assis-debout",null,null,null,"Lit spécialisé"]
["Aides au bain","BathingAids",null,null,null,"ToiletingAids",null,null,null,"PatientLifts",null,"Lit d'hôpital standard",null,"PositioningforADL"]
["Aides à la toilette","ToiletingAids",null,null,null,"Bidet installer sur la toilette",null,null,null,"Rail",null,null,null,"Chaises de pos/insertions/siège d'aliment"]
["Aides à la verticalisation ","StandingAids",null,null,null,"Sup. complexe monté sur la toilette",null,null,null,"Lève-personne électrique/hydraulique"]
["Aides au transfert complexes","TransferAids",null,null,null,"Chaise d'aisance complexe",null,null,null,"Lève-personne suspendu portatif",null,"ReactiveSupport"]
["Lève-personnes","PatientLifts",null,null,null,"Chaise de douche propulsion man.",null,null,null,"Toile",null,"Matelas en mousse à haute densité"]
["Lits d’hôpitaux","HospitalSleepBeds",null,null,null,"Chaise de douche basculant",null,null,null,null,null,"Systèmes de surmatelas-pos."]
["Surfaces d’appui réactives","ReactiveSupport",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Surface d'appui non motorisée"]
["Surfaces d’appui actives","ActiveSupport",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Systèmes de surmatelas-pression"]
["Surface de redistribution de pression","PressureRedistributing"]
["Positionnement pour les AVQ","PositioningforADL",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"ActiveSupport"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Surface d’appui active motorisée"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"Surface multizone"]

{"sheet":"L145","index":14,"n_rows":27,"n_cols":14,"rows_kept":27,"cut":false,"hidden":true,"merged":[]}
["CAList1-B",null,null,"ComplexAbulationAidsB",null,"ComplexBathroomAidsB",null,"ComplexStabilityAidsB",null,"ComplexTransferAidsB",null,"TherapeuticSleepAidsB",null,"ADLPositioningB"]
["Aides à la marche complexe","ComplexAbulationAidsB",null,"Options standard d'aide à la marche comp.",null,"Options d'aides pour la salle de bains ",null,"Opt standard d'aide à la verticalisation",null,"Options de lève-personnes",null,"Options d'aides thérapeutiques au sommeil",null,"Services supplémentaires-aides  AVQ"]
["Aides salle de bain complexe","ComplexBathroomAidsB",null,"Opt spécialisées d'aides à la marche comp.",null,"Services additionnels - aides pour salle de bain ",null,"Opt d’aide à la verticalisation spécialisé",null,"Services supp - Aides au transfert",null,"Options des aides thérapeutiques au sommeil",null,"Options d’aides au positionnement AVQ"]
["Aides stabilité complexe","ComplexStabilityAidsB",null,"Services suppl. aides à la marche ",null,null,null,"Services sup d'aide à la verticalisation"]
["Aides transfer complexe","ComplexTransferAidsB"]
["Aides thérapeutiques au sommeil","TherapeuticSleepAidsB"]
["Positionnement AVQ ","ADLPositioningB",null,"ComplexAmbulationAidsOptions",null,"ComplexBathroomAidsOptions",null,"StanCompStabAidsOpt",null,"TransferAidsOptions",null,"TherapeuticSleepAidsOptions",null,"ADLPos"]
[null,null,null,"Appui-tête",null,"Cadre de mobilité",null,"Support de pieds/aide au positionnement",null,"Rail supplémentaire-droit",null,"2e housse de matelas ou housse supérieure améliorée",null,"Modifications"]
["Options standard d'aide à la marche comp.","ComplexAmbulationAidsOptions",null,"Supports latéraux",null,"Options de positionnement supplémentaires",null,"Appui-tête",null,"Longueur supérieure à 3 mètres",null,"Barres de lit supplémentaire",null,"Locations"]
["Opt spécialisées d'aides à la marche comp.","CASpecOpt",null,"Support des membres inférieurs",null,"Disque à transfert rotatif",null,"Aide au pos des membres inf avec sup de genoux",null,"Sangles d’extension portatives",null,"Housses coussinées pour les barrières de lit"]
["Services suppl. aides à la marche ","ComplexAmbulationAidsAdditionalServices",null,"Soutien du tronc ",null,"Siège spécialisé",null,"Support pelvien",null,"Barre avec extra large diffusion ",null,"Aides d’agrandissement du lit ",null,"ADLPosAidsOptC"]
["Options d'aides pour la salle de bains ","ComplexBathroomAidsOptions",null,"Support des membres supérieurs",null,"Support ou base pour baignoir",null,"Support latéral du tronc",null,null,null,"Coussin (bolster)",null,"Couverture supplémentaire"]
["Services additionnels - aides pour salle de bain ","ComplexBathroomAidsAdditionalServices",null,null,null,null,null,"Support antérieur du tronc ",null,"TransferAidsAdditionalServices",null,"Commandes de pied de lit"]
["Opt standard d'aide à la verticalisation","StanCompStabAidsOpt",null,null,null,"ComplexBathroomAidsAdditionalServices",null,"Sup. des mem supérieur/avant-bras (plateau)",null,"Modifications",null,"Couverture d'incontinence"]
["Opt d’aide à la verticalisation spécialisé","SpecCompStabAidsOpt",null,"CASpecOpt",null,"Modifications",null,null,null,"Locations",null,"Protège-matelas plus grand"]
["Services sup d'aide à la verticalisation","StabilityAidsAdditionalServices",null,"Demande de chevilles",null,null,null,"SpecCompStabAidsOpt",null,null,null,"Fixation ou support pour dispositif médical"]
["Options de lève-personnes","TransferAidsOptions",null,"Barre de navigation pour l'accompagnateur",null,null,null,"Soutien dorsal spécialisé",null,null,null,"Sections modulaires thérapeutique"]
["Services supp - Aides au transfert","TransferAidsAdditionalServices",null,"Demande de la poitrine",null,null,null,"Pos spécialisé des membres inférieurs",null,null,null,"Barre de trapèze attaché au lit"]
["Options d'aides thérapeutiques au sommeil","TherapeuticSleepAidsOptions",null,"Composants ou cadre dynamiques",null,null,null,"Pos spécialisée du basin ou des hanches ",null,null,null,"Lits spécialisés à tête/pied de lit coussinés"]
["Options des aides thérapeutiques au sommeil","TherapeuticSleepAidsAdditionalServices",null,"Siège multi-positions ou de la selle",null,null,null,"Siège spécialisé",null,null,null,"Fenêtre de la tête/du pied de lit/ barr latérale "]
["Services supplémentaires-aides  AVQ","ADLPos",null,"Roulettes ou roues non-standard",null,null,null,"Siège pivotant spécialisé"]
["Options d’aides au positionnement AVQ","ADLPosAidsOptC",null,"Demande de la cuisse",null,null,null,"Plateau spécialisé",null,null,null,"TherapeuticSleepAidsAdditionalServices"]
[null,null,null,"Siège avec taille spécialisée",null,null,null,null,null,null,null,"Modifications"]
[null,null,null,null,null,null,null,"StabilityAidsAdditionalServices",null,null,null,"Locations"]
[null,null,null,"ComplexAmbulationAidsAdditionalServices",null,null,null,"Locations"]
[null,null,null,"Modifications"]
[null,null,null,"Locations"]